ساعت ۲ بامداد در بخش مراقبت‌های ویژه است. پسر ۱۶ ساله پس از یک آسیب شدید مغزی تروماتیک (TBI) در پی حادثه موتورسیکلت بستری شده است. در CT اسکن، هماتوم اپیدورال تمپوروپاریتال همراه با انحراف خط وسط به میزان ۸ میلی‌متر دیده می‌شود.
ناگهان پرستار شما را صدا می‌زند: مردمک راست گشاد و بدون واکنش به نور شده است (آنیزوکوری حاد). فشار خون ۱۹۰/۱۰۵ mmHg و ضربان قلب به ۴۲ ضربه در دقیقه کاهش یافته است (تریاد کوشینگ). اینها علائم بالینی واضحی به نفع فتق قریب‌الوقوع آنکال (Uncal herniation) هستند.
پزشک کشیک با عجله به سراغ ونتیلاتور می‌رود:
«آنکوس در حال فتق است! تعداد تنفس را به ۳۰ در دقیقه برسانید، CO₂ را به ۲۰ mmHg کاهش دهید و تا رسیدن جراح مغز و اعصاب همین‌طور ادامه دهید.»
مردمک طی ۱۵ دقیقه اول ظاهراً اندکی بهتر واکنش نشان می‌دهد، اما پس از ۲ ساعت، پایش بافت مغز هیپوکسی/آنکسی شدید مغزی را نشان می‌دهد. ساعت ۶ صبح بیمار دچار مرگ مغزی می‌شود.
اگر هیپرونتیلاسیون عمیق و طولانی‌مدت انجام داده باشید، ممکن است یک ضایعه‌ای را که بالقوه قابل جراحی بوده، به ایسکمی منتشر مغزی تبدیل کرده باشید.
به مرز باریک و خطرناک مراقبت از بیمار نوروقحرانی خوش آمدید.
🔬 پاتوفیزیولوژی: «تنگی عروقی خودویرانگر»
- گشادکنندگی فیزیولوژیک عروق توسط CO₂:
اسیدوز اطراف عروق ناشی از هیپرکاپنی باعث اتساع آرتریول‌های مغزی می‌شود؛ در مقابل، هیپوکاپنی و آلکالوز اطراف عروق باعث تنگی سریع آرتریول‌های مغزی می‌شود.
- کاهش جریان خون مغزی (CBF):
به ازای هر ۱ mmHg کاهش PaCO₂ زیر ۳۵ mmHg، جریان خون مغزی حدود ۲ تا ۳ درصد کاهش می‌یابد.
- ایسکمی ثانویه:
با هیپرونتیلاسیون شدید و رساندن PaCO₂ به کمتر از ۳۰ mmHg، حجم خون مغزی کاهش یافته و ICP به‌طور موقت پایین می‌آید؛ اما در عوض، جریان خون مغزی ممکن است به زیر آستانهٔ بحرانی ایسکمی (کمتر از ۱۸ mL/100 g/min) برسد و به بافت سالم مغز و ناحیهٔ پنومبرا در اطراف هماتوم آسیب وارد شود.
🕸 تله حیاتی: اشتباه گرفتن «پل موقت» با «درمان»
هرگز هیپرونتیلاسیون شدید (PaCO₂ <30 mmHg) را برای مدت طولانی یا بدون پایش اکسیژناسیون مغزی ادامه ندهید.
چون تنگی شدید عروق مغزی می‌تواند اکسیژن‌رسانی به نورون‌های هنوز زنده را کاهش دهد. ایجاد هیپوکاپنی شدید و پایدار می‌تواند باعث ایسکمی ثانویه مغز و آسیب برگشت‌ناپذیر شود.
- نورموکاپنی به‌عنوان قاعدهٔ کلی:PaCO₂ هدف را در محدودهٔ طبیعی، یعنی حدود ۳۵ تا ۴۰ mmHg، حفظ کنید.
- درمان اسموتیک اورژانسی:
در صورت وجود علائم بالینی فتق قریب‌الوقوع، مانند آنیزوکوری، افت سطح هوشیاری (GCS) یا وضعیت‌های حرکتی غیرطبیعی، بلافاصله درمان اسموتیک را آغاز کنید:
سالین هیپرتونیک ۳٪: مقدار ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر به‌صورت بولوس طی ۱۵ دقیقه
یا
مانیتول ۲۰٪: مقدار ۰٫۵ تا ۱ گرم به ازای هر کیلوگرم به‌صورت بولوس سریع
همزمان باید از مناسب بودن فشار خون و پرفیوژن مغزی اطمینان حاصل شود.
- هیپرونتیلاسیون فقط به‌عنوان یک پل موقت:
هیپرونتیلاسیون متوسط، با هدف PaCO₂ حدود ۳۰ تا ۳۵ mmHg، فقط در شرایط فتق فعال مغزی یا افزایش مقاوم ICP و در زمانی که درمان اسموتیک اثر خود را نشان می‌دهد یا بیمار در حال انتقال به اتاق عمل است، استفاده شود.
محدودیت زمانی: حداکثر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه.
بهینه‌سازی همودینامیک:
فشار پرفیوژن مغزی (CPP = MAP − ICP) را بالاتر از ۶۰–۷۰ mmHg حفظ کنید و در صورت ناکافی بودن MAP، از وازوپرسورها استفاده کنید.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤75👍57👏7👌6🙏3
بیمار پس از دریافت پالس متیل‌پردنیزولون کاملاً بهبود یافته و با پردنیزولون ۵۰ میلی‌گرم ترخیص شده است. بررسی CSF انجام نشده است.
با توجه به منفی بودن آزمایش MOGAD، نحوه تیپر کردن پردنیزولون در این بیمار چگونه باشد و آیا اقدام تشخیصی یا درمانی دیگری لازم است؟
لازم به ذکر است آزمایش MOG-IgG به روش Cell-Based Assay (CBA) انجام نشده است.
پاسخ
میلیت حاد کونوس (درگیری بارز اسنفکتر با احتباس ادراری نیازمند کاتتریزاسیون و اختلال حس پرینه، اما ضعف اندک) حتی در حضور MRI طبیعی باید مطرح کننده MOGAD یا عفونت هرپسی باشد.
تاکید شده که MOGAD می‌تواند در فاز حاد تبدار باشد و درصد اندکی ممکن است با Normal MRI Myelitis مراجعه کنند. هرچند تصویر درگیری نخاعی در MOGAD با درگیری محدود H مرکزی ممکن است فقط در مقطع اگزیال یا مطالعه دقیق تر ساژیتال کشف شود و به اشتباه طبیعی انگاشته شود.
این مورد که فرمودین با پاسخ عالی به استرویید، در یک دختر ۱۵ ساله، قویا مطرح کننده MOGAD Myelitis است.
تا زمانیکه امکان روش CBA خوب نداریم، ناچاریم برای تشخیص MOGAD به ترکیب بالین سازگار بعلاوه تصویر سازگار تکیه کنیم.
تصویر طبیعی در سندرم بالینی گرفتاری حاد کونوس، هم یکی از تصاویر سازگار با MOGAD است.
پیشنهاد میکنم دوز پردنیزولون ۵۰ را تا زمان بهبودی کامل ادامه دهید و پس از طبیعی شدن اسفنکتر و حس پرینه، به میزان ۵ میلی گرم در هفته تا دوز ۲۵ و سپس ۲/۵ میلی‌گرم در هفته تا دوز ۱۰ و سپس ۲/۵ میگیرم هر دو هفته تا دوز صفر، با مدت زمان درمان حداقل شش ماه ادامه دهید.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤66👍50👏8🙏7👌3⚡1💯1
دوره ACP Board Review 2025 یکی از منابع معتبر و جامع برای مرور طب داخلی است که توسط American College of Physicians (ACP) ارائه شده است. این مجموعه با تمرکز بر مباحث کلیدی و مهم پزشکی داخلی، مطالب را به‌صورت ساختاریافته و مبتنی بر شواهد ارائه می‌کند و برای مرور مباحث بالینی و آمادگی آزمون‌های تخصصی پزشکی کاربرد دارد.
لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:
https://t.me/TebeAtfal/31360
سپس برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👌9❤7👍6👏5🎉3⚡1
مطالعه‌ای که در مجله Annals of Internal Medicine منتشر شد، نشان داد زنانی که توسط پزشکان زن درمان می‌شوند، در مقایسه با زنانی که توسط پزشکان مرد درمان می‌شوند، احتمال کمتری برای مرگ یا بستری مجدد در بیمارستان دارند. پژوهشگران برآورد کردند که از بین بردن این اختلاف می‌تواند سالانه جان ۵۰۰۰ زن را نجات دهد.
❓ علت این تفاوت چیست؟
پژوهش‌ها نشان می‌دهند که پزشکان زن ممکن است زمان بیشتری را با بیماران سپری کنند، شیوه متفاوتی در برقراری ارتباط داشته باشند و کمتر احتمال دارد علائم و درد زنان را نادیده بگیرند یا کم‌اهمیت تلقی کنند.
این موضوع در پزشکی اهمیت دارد که در آن، درد زنان در طول تاریخ کمتر جدی گرفته شده و این مسئله به تشخیص و درمان با تأخیر کمک کرده است. این نابرابری‌ها می‌توانند در زنان متعلق به گروه‌های نژادی اقلیت حتی بیشتر باشند؛ به‌ویژه زنان سیاه‌پوست که همچنان با میزان نامتناسب بالایی از مرگ‌ومیر مادران مواجه‌اند.
اینکه چه کسی شما زنان را درمان می‌کند، نباید تعیین‌کننده این باشد که تا چه اندازه جدی گرفته می‌شوید. حرف خود را بزنید، سؤال بپرسید و از خودتان و زنانی که در اطرافتان هستند دفاع کنید.
پ ن ادمین:البته امیدوارم برخی از متخصصان زنان و زایمان در ایران، زمان بیشتری برای هر بیمار اختصاص دهند و از وارد کردن همزمان چند بیمار خانم به اتاق معاینه خودداری کنند.
Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates by Physician and Patient Sex - PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38648639/
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩 🚩 @TebeAtfal
پژوهش‌ها نشان می‌دهند که پزشکان زن ممکن است زمان بیشتری را با بیماران سپری کنند، شیوه متفاوتی در برقراری ارتباط داشته باشند و کمتر احتمال دارد علائم و درد زنان را نادیده بگیرند یا کم‌اهمیت تلقی کنند.
این موضوع در پزشکی اهمیت دارد که در آن، درد زنان در طول تاریخ کمتر جدی گرفته شده و این مسئله به تشخیص و درمان با تأخیر کمک کرده است. این نابرابری‌ها می‌توانند در زنان متعلق به گروه‌های نژادی اقلیت حتی بیشتر باشند؛ به‌ویژه زنان سیاه‌پوست که همچنان با میزان نامتناسب بالایی از مرگ‌ومیر مادران مواجه‌اند.
اینکه چه کسی شما زنان را درمان می‌کند، نباید تعیین‌کننده این باشد که تا چه اندازه جدی گرفته می‌شوید. حرف خود را بزنید، سؤال بپرسید و از خودتان و زنانی که در اطرافتان هستند دفاع کنید.
Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates by Physician and Patient Sex - PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38648639/
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤79👍50👏20👌13🙏5🏆3👎2💯2💔2⚡1
Diabetic Ketoacidosis 2026.pdf
2.1 MB
مروری بر مدیریت بالینی کتواسیدوز دیابتی در Annals of Emergency Medicine.
این یک راهنمای جدید نیست؛ بلکه یک جمع‌بندی عملی از توصیه‌های ADA، Diabetes Canada و Joint British Diabetes Society است، با تمرکز روی نقاطی که بیشتر اشتباه می‌شود.
🔎 نکته‌ای که همه‌چیز را در چارچوب قرار می‌دهد
از هر سه بیمار مبتلا به کتواسیدوز دیابتی (DKA)، یک نفر دچار یک اپیزود عودکننده خواهد شد که بیشتر آن‌ها طی دو هفته پس از ترخیص رخ می‌دهند. بار بیماری در یک زیرگروه کوچک و پرخطر متمرکز است و در این گروه، عوامل تعیین‌کننده اجتماعی به اندازه درمان حاد اهمیت دارند.
⚠️ خطاهای شایع تشخیصی
همه بیماران مبتلا به PH ، DKA پایین ندارند. اختلالات مختلط اسید ـ باز در حدود یک‌سوم موارد وجود دارند: استفراغ می‌تواند آلکالوز متابولیک ایجاد کند و تنفس کاسمال می‌تواند آلکالوز تنفسی ایجاد کند. پایبندی صرف به یک تعریف کاملاً آزمایشگاهی می‌تواند باعث از دست رفتن تشخیص شود.
معیارهای تشخیصی نیز بین راهنماها متفاوت‌اند. ADA گلوکز ≥200 mg/dL یا سابقه دیابت، بتاهیدروکسی‌بوتیرات ≥3.0 mmol/L یا کتونوری 2+، و pH <7.3 یا بیکربنات <18 mmol/L را مطرح می‌کند. راهنمای بریتانیا وجود هر سه مورد را به‌صورت همزمان لازم می‌داند.
اندازه‌گیری بتاهیدروکسی‌بوتیرات سرم بر کتون‌های ادراری ترجیح دارد؛ زیرا کتون‌های ادراری استواستات را اندازه‌گیری می‌کنند و می‌توانند نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد کنند.
بدتر اینکه نوار ادراری در شروع بیماری شدت DKA را کمتر از واقعیت نشان می‌دهد، زیرا تشکیل استواستات با تأخیر صورت می‌گیرد؛ و بعداً، هنگامی که بتاهیدروکسی‌بوتیرات با تبدیل شدن به استواستات پاک می‌شود، ممکن است شدت بیماری را بیشتر از واقعیت نشان دهد.
🍬 کتواسیدوز دیابتی یوگلیسمیک — نقطه کور: DKA یوگلیسمیک می‌تواند در بارداری، نارسایی کبدی و مصرف الکل رخ دهد و یک عارضه شناخته‌شده درمان با مهارکننده‌های SGLT2 (iSGLT2)، به‌ویژه در شرایط محدودیت دریافت غذا، است.
تأخیر در تشخیص باعث افزایش موربیدیتی و مورتالیتی می‌شود. درمان مشابه است، اما خطر هیپوگلیسمی یاتروژنیک در اثر انسولین باعث می‌شود لازم باشد دکستروز از همان ابتدای درمان با مقدار بیشتری تجویز شود.
اگرچه چندین راهنما به دلیل دسترسی و هزینه، سرم نرمال‌سالین 0.9% را توصیه می‌کنند، محتوای کلر آن از پلاسما بیشتر است و در حجم‌هایی که معمولاً در DKA مورد نیاز است، می‌تواند باعث اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک شود و برطرف شدن DKA را به تأخیر بیندازد.
کریستالوئیدهای متعادل در چندین کارآزمایی تصادفی کوچک با نرمال‌سالین مقایسه شده‌اند و یک متاآنالیز آن‌ها را با برطرف شدن سریع‌تر DKA مرتبط دانسته است.
سرعت‌های انفوزیون و رژیم «دو کیسه‌ای» یا همان Two-bag system را اینجا نمی نویسم و برای آن‌ها به متن اصلی مراجعه کنید.
نیازی به بولوس اولیه انسولین نیست. در چندین راهنما توصیه نشده است و در کودکان می‌تواند خطر هیپوگلیسمی، هیپوکالمی و ادم مغزی را افزایش دهد.
در DKA خفیف تا متوسط و بدون عارضه، انسولین سریع‌الاثر زیرجلدی یک جایگزین معتبر است. یک مرور کاکرین مزیت یا مضرت مشخصی در مقایسه با انفوزیون نشان نداده است (شواهد با کیفیت پایین) و یک مطالعه اخیر در اورژانس، با استفاده از پروتکل زیرجلدی، مدت اقامت کمتر و پذیرش کمتر در ICU را نشان داده است.
دکستروز زمانی شروع می‌شود که گلوکز خون به کمتر از 250 mg/dL برسد و نه زمانی که اسیدوز برطرف شود. هایپرگلیسمی سریع‌تر از اسیدوز اصلاح می‌شود و پس از رسیدن به یوگلیسمی نیز باید تجویز انسولین ادامه پیدا کند.
🧂 اول پتاسیم
هیپوکالمی باید پیش از شروع انسولین اصلاح شود.
با پتاسیم اولیه کمتر از 3.3–3.5 mmol/L، شروع انسولین تا زمان جایگزینی پتاسیم به تعویق می‌افتد.
با پتاسیم بالاتر از 5.0–5.5 mmol/L، انسولین تجویز می‌شود اما جایگزینی پتاسیم انجام نمی‌شود و پتاسیم پس از 2 ساعت کنترل می‌شود.
جایگزینی پتاسیم پس از برقرار شدن دیورز کافی (0.5 mL/kg/h) آغاز می‌شود.
به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود: چندین کارآزمایی هیچ سودی نشان ندادند و آسیب‌های بالقوه‌ای توصیف شده‌اند (هیپوکالمی، ادم مغزی، اسیدوز پارادوکسیکال مایع مغزی-نخاعی)، هرچند شواهد ضعیف است. مایعات و انسولین مناسب اسیدوز را برطرف می‌کنند. گایدلاین ها آن را فقط در شوک یا اسیدوز شدید با pH < ۷٫۰ به‌عنوان گزینه در نظر می‌گیرند.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍86❤50👌3
در ادامه نصائح
پزشک، فردی سبک‌سر، مبتذل و بی‌مبالات نیست؛ بلکه صاحب رسالتی والا و حرفه‌ای شریف و بزرگ است. او برای قداست حرفه خود ارزش قائل است و حتی در حساس‌ترین و خصوصی‌ترین لحظات، حرمت آن را حفظ می‌کند.
بنابراین، دست به حرکات و رفتارهایی نمی‌زند که به شأن حرفه پزشکی یا نگاه مردم به پزشکان خدشه وارد کند؛ زیرا پزشکی امانت است، به‌ویژه در اتاق‌های عمل و لحظات بحرانی.
آنچه از بعضی پزشکان در اینستاگرام در قالب رفتارهای مبتذل یا حرکات نامناسب پس از انجام عمل های جراحی بخصوص جراحی های زیبایی مشاهده می شود، خروج از آداب حرفه پزشکی و خدشه‌دار کردن تصویر پزشکان در جامعه است.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩 🚩 @TebeAtfal
پزشک، فردی سبک‌سر، مبتذل و بی‌مبالات نیست؛ بلکه صاحب رسالتی والا و حرفه‌ای شریف و بزرگ است. او برای قداست حرفه خود ارزش قائل است و حتی در حساس‌ترین و خصوصی‌ترین لحظات، حرمت آن را حفظ می‌کند.
بنابراین، دست به حرکات و رفتارهایی نمی‌زند که به شأن حرفه پزشکی یا نگاه مردم به پزشکان خدشه وارد کند؛ زیرا پزشکی امانت است، به‌ویژه در اتاق‌های عمل و لحظات بحرانی.
آنچه از بعضی پزشکان در اینستاگرام در قالب رفتارهای مبتذل یا حرکات نامناسب پس از انجام عمل های جراحی بخصوص جراحی های زیبایی مشاهده می شود، خروج از آداب حرفه پزشکی و خدشه‌دار کردن تصویر پزشکان در جامعه است.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👏124👍99❤69💔6👎3
نارسایی قلبی یکی از چالش‌های مهم در طبابت بالینی است که تشخیص صحیح، انتخاب درمان مناسب و مدیریت اصولی بیماران مبتلا به آن، نیازمند به‌روز بودن دانش پزشکی و آشنایی با جدیدترین رویکردهای علمی است.
دوره Heart Failure SAP 2026 فرصتی برای مرور مباحث مرتبط با نارسایی قلبی، به‌روزرسانی دانش تخصصی و آشنایی با اصول علمی مدیریت این بیماران است.
لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:
https://t.me/TebeAtfal/31360
سپس برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👏10❤7🏆6👍5👌3🎉2💊1
پسری ۱۸ ساله بر اثر اصابت گلوله وارد بخش اورژانس شد که پس از معاینات مشخص شد که وضعیت بیمار خوب است و تنها آسیب خفیفی به کبد وارد شده که باعث هماتوم شده بود؛ یعنی پارگی خفیفی در کبد وجود داشت، اما نیازی به جراحی نداشت.
هنگام معاینه توسط پزشک جراحی مغز و اعصاب مشخص شد که گلوله‌ای که به سمت جوان شلیک شده بود، یک محل ورود داشت، اما محل خروج نداشت؛ یعنی مدخل گلوله وجود داشت، اما منفذ خروجی دیده نمی‌شد.
بلافاصله درخواست سی‌تی‌اسکن از ستون فقرات سینه‌ای و کمری‌ـ‌خاجی داده شد و این تصویربرداری انجام گرفت (MSCT Dorsal & LSS).
نتایج سی‌تی‌اسکن نشان داد که گلوله به ستون فقرات نفوذ کرده و در کانال نخاعی، بین مهره‌های اول و دوم کمری (L1–L2)، متوقف شده است.
با این حال، از نظر بالینی هیچ آسیب، ضعف یا فلجی در بیمار ایجاد نکرده بود؛ همان‌طور که در تصویر شماره ۱ مشاهده می‌کنید.
زیرا گلوله هنگام ورود به بدن، به دلیل دمای بسیار بالایی که دارد، استریل می‌شود و اصولاً باعث ایجاد باکتری یا میکروب در اطراف خود نخواهد شد.
علاوه بر این، محل قرارگیری گلوله بین مهره‌های اول و دوم کمری، ناحیه‌ای حساس از ستون فقرات است که کوچک‌ترین دست‌کاری در آن می‌تواند با احتمال بروز فلجی همراه باشد. بنابراین، در شرایطی که بیمار در آن زمان هیچ ناتوانی یا ضعفی نداشت، از مداخله جراحی پرهیز می‌کنیم؛ زیرا ممکن است جراحی به بیمار آسیب برساند.
بیمار دقیقاً پس از دو روز، در حالی که کاملاً بهبود یافته بود، به خانه بازگشت. خونریزی کبد متوقف شده بود و راه رفتن و حرکات او کاملاً طبیعی بود. و بیمار از نظر بالینی هیچ مشکلی نداشت.
چند ماه پس از اصابت گلوله، بیمار مجدداً به اورژانس مراجعه کرد؛ اما این بار با شکایت عجیب: او اظهار می‌کرد که از پنج روز قبل دچار ضعف شدید در هر دو اندام تحتانی شده است.
این وضعیت از نظر جراحی مغز و اعصاب یکی از اورژانس‌های بسیار فوری (Extremely Emergent) محسوب می‌شود که آن را سندرم دم اسب (Cauda Equina Syndrome) می‌نامیم.
سندرم دم اسب وضعیتی است که در اثر فشار بر ریشه‌های عصبی انتهای کانال نخاعی ایجاد می‌شود. این فشار می‌تواند ناشی از یکی از علل زیر باشد:
یا هر نوع فشار شدید بر ریشه‌های عصبی کمری‌ـ‌خاجی (Severe Compression on LSS Nerve Roots).
وقتی چنین بیماری به اورژانس مراجعه می‌کند، باید بلافاصله برای جراحی آماده شود؛ زیرا این وضعیت یک اورژانس بسیار جدی است.
هرگونه تأخیر ممکن است باعث فلجی دائمی و از دست رفتن دائمی کنترل ادرار و مدفوع شود.
بنابراین، سی‌تی‌اسکن جدیدی انجام شد. همه انتظار داشتند که علت مشکل، بیرون‌زدگی شدید دیسک یا حتی لغزش شدید مهره باشد؛ اما آنچه در تصویر شماره ۲ دیده شد، بسیار غافلگیرکننده بود!
هیچ دیسکی وجود نداشت که باعث سندرم دم اسب شده باشد. در عوض، گلوله‌ای که چند ماه قبل در کانال نخاعی باقی مانده بود، از Dura Mater عبور کرده و به سمت پایین مهاجرت کرده بود.
این گلوله مسیر طولانی‌ای را از محل اولیه خود، در مقابل مهره اول کمری، طی کرده و به مهره دوم خاجی رسیده بود. در این محل، با وارد کردن فشار بر مجموعه‌ای از اعصاب، علائم ذکرشده را ایجاد کرده بود.
برای تأیید تشخیص سندرم دم اسب، حس اطراف مقعد را با نوک یک سوزن بررسی می‌کنیم. در این بیمار، حس این ناحیه کاملاً از بین رفته بود؛ به‌طوری‌که حتی اگر با سوزن به آن ناحیه آسیب وارد می‌شد، بیمار چیزی احساس نمی‌کرد!
این وضعیت صرفاً کاهش حس نیست، بلکه بی‌حسی کامل مقعد و نواحی اطراف آن است. البته در آسیب‌های خفیف‌تر ممکن است فقط کاهش شدید حس وجود داشته باشد.
این اختلال در نتیجه فشار بر ریشه‌های عصبی خاجی دوم، سوم، چهارم و پنجم (S2، S3، S4 و S5) ایجاد می‌شود.
بلافاصله بیمار به اتاق عمل منتقل شد و گلوله‌ای که مهاجرت کرده بود، خارج گردید (تصویر ۳)
در تصویر شماره ۴، خود گلوله را که بسیار موچک بود را می‌بینید.
پس از عمل، وضعیت بیمار بیش از ۹۰ درصد بهبود یافت.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤77👍71😱11🙏7💔7👏4🏆2👎1🔥1
کانال طِب اَطفال
آنچه جلوی چشم شماست یکی از نادرترین عوارض انتقال خون است که به آن TRALI گفته می‌شود. چیزی شبیه ARDS است، اما شدیدتر و بدتر. این عارضه تقریباً در یکی از هر ده هزار نفری که خون دریافت می‌کنند رخ می‌دهد.
Post-Transfusion Dyspnea – TRALI vs TACO (1).pdf
1.6 MB
🩸 تنگی نفس پس از تزریق خون: TRALI، TACO یا هر دو به‌طور همزمان؟
عوارض قلبی‌ریوی، مهم‌ترین علت عوارض شدید منجر به بیماری و مرگ ناشی از انتقال خون هستند (میزان بروز گزارش‌شده: ۰٫۰۸ تا ۱۵ درصد؛ میزان مرگ‌ومیر در برخی مجموعه‌های مطالعاتی تا ۴۰ درصد). مقاله‌ای از مجموعه «How I Treat» در مجله Blood به بررسی نحوه افتراق این دو عارضه و اقدامات لازم در شرایطی می‌پردازد که تشخیص قطعی امکان‌پذیر نیست.
🫁 آسیب حاد ریوی مرتبط با انتقال خون (TRALI):
در تعریف بازنگری‌شده سال ۲۰۱۹، این عارضه به دو نوع تقسیم می‌شود:
نوع I: بدون وجود عامل خطر قبلی برای سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS).
نوع II: همراه با عامل خطر ARDS یا وجود ARDS خفیف که طی ۶ ساعت پس از انتقال خون تشدید می‌شود.
مدل «دو ضربه‌ای» (Two-hit model): بیماری زمینه‌ای، اندوتلیوم عروقی و نوتروفیل‌ها را مستعد آسیب می‌کند و سپس انتقال خون موجب فعال‌شدن آن‌ها می‌شود؛ در نتیجه، ادم ریوی ناشی از نشت پروتئین به فضای خارج عروقی ایجاد می‌شود.
این عارضه ممکن است با واسطه آنتی‌بادی‌ها ایجاد شود (آنتی‌بادی‌های اهداکننده علیه آنتی‌ژن‌های HLA یا HNA گیرنده) یا بدون واسطه آنتی‌بادی‌ها رخ دهد.
در حال حاضر، بیومارکر اختصاصی برای تشخیص TRALI وجود ندارد و تشخیص همچنان بالینی است.
💧اضافه‌بار گردش خون مرتبط با انتقال خون (TACO)
در TACO نیز می‌توان از مدل «دو ضربه‌ای» استفاده کرد: وجود زمینه عدم تحمل حجم، مانند نارسایی قلبی یا کلیوی، در کنار انتقال خون، موجب ادم ریوی هیدروستاتیک می‌شود. البته مطالعات جدیدتر نشان می‌دهند که مکانیسم این عارضه احتمالاً فراتر از اضافه‌بار ساده حجم است.
معیارهای تشخیصی سال ۲۰۱۸، بازه زمانی تشخیص را به ۱۲ ساعت افزایش داده‌اند و اندازه‌گیری NT-proBNP را نیز در نظر می‌گیرند.
افزایش NT-proBNP به بیش از ۱٫۵ برابر مقدار پیش از انتقال خون، به نفع تشخیص TACO است.
درمان اصلی: دیورتیک‌ها؛ پاسخ درمانی معمولاً سریع است.
مهم‌ترین اقدام، پیشگیری است:
🟣 استفاده از راهبرد محدودکننده در تجویز خون.
🟡 تزریق هر بار یک واحد خون و ارزیابی مجدد بیمار.
🔵 تنظیم آستانه هموگلوبین برای انتقال خون بر اساس ذخیره عملکرد قلبی‌ریوی بیمار.
🔀 وقتی TRALI و TACO با هم هم‌پوشانی دارند
بسیاری از موارد به‌وضوح در یکی از این دو دسته قرار نمی‌گیرند. در حدود ۳۰ درصد از بیمارانی که دچار ARDS می‌شوند، درجاتی از اضافه‌بار مایع نیز وجود دارد.
نکته عملی این است که اقدامات اولیه درمانی در هر دو عارضه تا حد زیادی مشابه‌اند؛ بنابراین، برای شروع درمان نباید منتظر تشخیص قطعی ماند.
🚦 رویکرد تشخیصی و درمانی در دو مرحله
⬅️ مرحله اول: اقدامات فوری در بالین، بدون انتظار برای تشخیص نهایی
* انتقال خون را متوقف کنید.
* بیمار را از نظر TRALI، TACO، آنافیلاکسی و سایر علل تنگی نفس بررسی کنید.
* مسیر وریدی را باز نگه دارید.
* تصویربرداری ریه و آنالیز گازهای خون را انجام دهید.
* نوار قلب (ECG)، اندازه‌گیری بیومارکرها و اکوکاردیوگرافی را در نظر بگیرید.
* کیسه خون و فرآورده مربوطه را برای بررسی به بانک خون ارسال کنید.
* در بیمار تحت پایش، حتی در صورت احتمال TRALI، انجام یک آزمون درمانی با دیورتیک می‌تواند منطقی باشد.
* اگر امتیاز MEWS بیشتر از ۳ باشد، مشاوره با بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) توصیه می‌شود.
⬅️ مرحله دوم: تعیین تشخیص نهایی بر اساس پاسخ به درمان و اطلاعات تکمیلی
در این مرحله، تشخیص در یکی از گروه‌های زیر قرار می‌گیرد:
* TRALI تیپیک
* TACO تیپیک
* TRALI/TACO (نوع مختلط)
* TAD یا سایر علل
سپس درمان بر اساس تشخیص نهایی تنظیم می‌شود.
❓ چه اقداماتی نباید به‌طور روتین انجام شوند؟
کورتیکواستروئیدها: شواهدی مبنی بر سودمندی آن‌ها در TRALI یا TACO وجود ندارد. این داروها اثر سریع و اثبات‌شده‌ای بر التهاب ندارند و می‌توانند عوارض جانبی ایجاد کنند؛ بنابراین، مصرف روتین آن‌ها توصیه نمی‌شود.
آنتی‌هیستامین‌ها: فقط در صورت شک واقعی به واکنش آلرژیک یا آنافیلاکسی استفاده شوند و نباید به‌صورت پیشگیرانه تجویز شوند.
📋 گروه TAD؛ گروهی که برای مواردی که در دسته‌های دیگر قرار نمی‌گیرند
و TAD مخفف Transfusion-Associated Dyspnea، به معنای تنگی نفس مرتبط با انتقال خون است.
این عنوان برای مواردی به کار می‌رود که تنگی نفس طی کمتر از ۲۴ ساعت پس از انتقال خون ایجاد شده، معیارهای TRALI، TACO یا واکنش آلرژیک را برآورده نمی‌کند و با بیماری زمینه‌ای بیمار نیز قابل توضیح نیست.
نویسندگان تأکید می‌کنند که موارد مختلط TRALI/TACO نباید به‌عنوان TAD گزارش شوند؛ این موارد شایسته یک دسته تشخیصی مستقل هستند تا اطلاعات مهم آن‌ها در نظام پایش و گزارش عوارض انتقال خون (Hemovigilance) از دست نرود.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩 🚩 @TebeAtfal
عوارض قلبی‌ریوی، مهم‌ترین علت عوارض شدید منجر به بیماری و مرگ ناشی از انتقال خون هستند (میزان بروز گزارش‌شده: ۰٫۰۸ تا ۱۵ درصد؛ میزان مرگ‌ومیر در برخی مجموعه‌های مطالعاتی تا ۴۰ درصد). مقاله‌ای از مجموعه «How I Treat» در مجله Blood به بررسی نحوه افتراق این دو عارضه و اقدامات لازم در شرایطی می‌پردازد که تشخیص قطعی امکان‌پذیر نیست.
🫁 آسیب حاد ریوی مرتبط با انتقال خون (TRALI):
در تعریف بازنگری‌شده سال ۲۰۱۹، این عارضه به دو نوع تقسیم می‌شود:
نوع I: بدون وجود عامل خطر قبلی برای سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS).
نوع II: همراه با عامل خطر ARDS یا وجود ARDS خفیف که طی ۶ ساعت پس از انتقال خون تشدید می‌شود.
مدل «دو ضربه‌ای» (Two-hit model): بیماری زمینه‌ای، اندوتلیوم عروقی و نوتروفیل‌ها را مستعد آسیب می‌کند و سپس انتقال خون موجب فعال‌شدن آن‌ها می‌شود؛ در نتیجه، ادم ریوی ناشی از نشت پروتئین به فضای خارج عروقی ایجاد می‌شود.
این عارضه ممکن است با واسطه آنتی‌بادی‌ها ایجاد شود (آنتی‌بادی‌های اهداکننده علیه آنتی‌ژن‌های HLA یا HNA گیرنده) یا بدون واسطه آنتی‌بادی‌ها رخ دهد.
در حال حاضر، بیومارکر اختصاصی برای تشخیص TRALI وجود ندارد و تشخیص همچنان بالینی است.
💧اضافه‌بار گردش خون مرتبط با انتقال خون (TACO)
در TACO نیز می‌توان از مدل «دو ضربه‌ای» استفاده کرد: وجود زمینه عدم تحمل حجم، مانند نارسایی قلبی یا کلیوی، در کنار انتقال خون، موجب ادم ریوی هیدروستاتیک می‌شود. البته مطالعات جدیدتر نشان می‌دهند که مکانیسم این عارضه احتمالاً فراتر از اضافه‌بار ساده حجم است.
معیارهای تشخیصی سال ۲۰۱۸، بازه زمانی تشخیص را به ۱۲ ساعت افزایش داده‌اند و اندازه‌گیری NT-proBNP را نیز در نظر می‌گیرند.
افزایش NT-proBNP به بیش از ۱٫۵ برابر مقدار پیش از انتقال خون، به نفع تشخیص TACO است.
درمان اصلی: دیورتیک‌ها؛ پاسخ درمانی معمولاً سریع است.
مهم‌ترین اقدام، پیشگیری است:
🔀 وقتی TRALI و TACO با هم هم‌پوشانی دارند
بسیاری از موارد به‌وضوح در یکی از این دو دسته قرار نمی‌گیرند. در حدود ۳۰ درصد از بیمارانی که دچار ARDS می‌شوند، درجاتی از اضافه‌بار مایع نیز وجود دارد.
نکته عملی این است که اقدامات اولیه درمانی در هر دو عارضه تا حد زیادی مشابه‌اند؛ بنابراین، برای شروع درمان نباید منتظر تشخیص قطعی ماند.
🚦 رویکرد تشخیصی و درمانی در دو مرحله
* انتقال خون را متوقف کنید.
* بیمار را از نظر TRALI، TACO، آنافیلاکسی و سایر علل تنگی نفس بررسی کنید.
* مسیر وریدی را باز نگه دارید.
* تصویربرداری ریه و آنالیز گازهای خون را انجام دهید.
* نوار قلب (ECG)، اندازه‌گیری بیومارکرها و اکوکاردیوگرافی را در نظر بگیرید.
* کیسه خون و فرآورده مربوطه را برای بررسی به بانک خون ارسال کنید.
* در بیمار تحت پایش، حتی در صورت احتمال TRALI، انجام یک آزمون درمانی با دیورتیک می‌تواند منطقی باشد.
* اگر امتیاز MEWS بیشتر از ۳ باشد، مشاوره با بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) توصیه می‌شود.
در این مرحله، تشخیص در یکی از گروه‌های زیر قرار می‌گیرد:
* TRALI تیپیک
* TACO تیپیک
* TRALI/TACO (نوع مختلط)
* TAD یا سایر علل
سپس درمان بر اساس تشخیص نهایی تنظیم می‌شود.
کورتیکواستروئیدها: شواهدی مبنی بر سودمندی آن‌ها در TRALI یا TACO وجود ندارد. این داروها اثر سریع و اثبات‌شده‌ای بر التهاب ندارند و می‌توانند عوارض جانبی ایجاد کنند؛ بنابراین، مصرف روتین آن‌ها توصیه نمی‌شود.
آنتی‌هیستامین‌ها: فقط در صورت شک واقعی به واکنش آلرژیک یا آنافیلاکسی استفاده شوند و نباید به‌صورت پیشگیرانه تجویز شوند.
📋 گروه TAD؛ گروهی که برای مواردی که در دسته‌های دیگر قرار نمی‌گیرند
و TAD مخفف Transfusion-Associated Dyspnea، به معنای تنگی نفس مرتبط با انتقال خون است.
این عنوان برای مواردی به کار می‌رود که تنگی نفس طی کمتر از ۲۴ ساعت پس از انتقال خون ایجاد شده، معیارهای TRALI، TACO یا واکنش آلرژیک را برآورده نمی‌کند و با بیماری زمینه‌ای بیمار نیز قابل توضیح نیست.
نویسندگان تأکید می‌کنند که موارد مختلط TRALI/TACO نباید به‌عنوان TAD گزارش شوند؛ این موارد شایسته یک دسته تشخیصی مستقل هستند تا اطلاعات مهم آن‌ها در نظام پایش و گزارش عوارض انتقال خون (Hemovigilance) از دست نرود.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍76❤71👏11
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
هیپوناترمی – رویکرد درمانی 🧂
مرحله1️⃣ : ارزیابی شدت
* علائم شدید: تشنج، کما و اختلال واضح سطح هوشیاری.
* بررسی سدیم سرم (Na⁺)، گلوکز، اسمولالیته سرم، اسمولالیته ادرار و سدیم ادرار.
* ارزیابی وضعیت حجم مایعات بدن و مدت هیپوناترمی:
* حاد: کمتر از ۴۸ ساعت
* مزمن: ۴۸ ساعت یا بیشتر
مرحله2️⃣ : هیپوناترمی علامت‌دار شدید
* سالین هیپرتونیک ۳٪: تزریق وریدی ۱۰۰ میلی‌لیتر طی ۱۰ دقیقه (پروتکل ایالات متحده).
* در صورت تداوم علائم شدید، این دوز را حداکثر ۲ بار دیگر تکرار کنید.
* هدف اولیه: افزایش سدیم به میزان ۴ تا ۶ میلی‌اکی‌والان در لیتر، برای بهبود علائم.
مرحله3️⃣ : درمان بر اساس وضعیت حجم مایعات بدن
* هیپوولمیک (کاهش حجم): سالین ۰٫۹٪ و درمان علت زمینه‌ای.
* یووولمیک (حجم طبیعی؛ مانند SIADH): محدودیت مصرف مایعات و درمان علت زمینه‌ای.
* هیپروولمیک (افزایش حجم؛ مانند نارسایی قلبی یا سیروز): محدودیت مایعات، استفاده مناسب از داروهای دیورتیک و درمان بیماری زمینه‌ای.
مرحله4️⃣ : اصلاح ایمن سدیم
* به‌طور کلی، افزایش سدیم به میزان ۴ تا ۶ میلی‌اکی‌والان در لیتر طی ۲۴ ساعت را هدف قرار دهید.
* در بیماران دارای خطر بالای سندرم دمیلیناسیون اسموتیک، از افزایش سدیم بیش از ۸ میلی‌اکی‌والان در لیتر طی ۲۴ ساعت اجتناب کنید.
* در طول اصلاح فعال سدیم، غلظت سدیم سرم را به‌طور مکرر پایش کنید.
مرحله5️⃣ : پیشگیری از عوارض
* مراقب اصلاح بیش‌ازحد سدیم در اثر دیورز آب (دفع زیاد آب از طریق ادرار) باشید.
* در صورت اصلاح بیش‌ازحد، با نظارت متخصص، استفاده از دسموپرسین ± محلول دکستروز ۵٪ (D5W) را مدنظر قرار دهید.
نکته کلیدی آزمونی:
* علائم شدید ← بولوس سالین ۳٪
* هیپوناترمی مزمن ← اصلاح آهسته و کنترل‌شده
نکته بالینی: درمان باید برای هر بیمار به‌صورت اختصاصی تنظیم شود. تجویز سالین هیپرتونیک به پایش دقیق نیاز دارد؛ پروتکل مرکز درمانی خود را رعایت کنید.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩 🚩 @TebeAtfal
مرحله
* علائم شدید: تشنج، کما و اختلال واضح سطح هوشیاری.
* بررسی سدیم سرم (Na⁺)، گلوکز، اسمولالیته سرم، اسمولالیته ادرار و سدیم ادرار.
* ارزیابی وضعیت حجم مایعات بدن و مدت هیپوناترمی:
* حاد: کمتر از ۴۸ ساعت
* مزمن: ۴۸ ساعت یا بیشتر
مرحله
* سالین هیپرتونیک ۳٪: تزریق وریدی ۱۰۰ میلی‌لیتر طی ۱۰ دقیقه (پروتکل ایالات متحده).
* در صورت تداوم علائم شدید، این دوز را حداکثر ۲ بار دیگر تکرار کنید.
* هدف اولیه: افزایش سدیم به میزان ۴ تا ۶ میلی‌اکی‌والان در لیتر، برای بهبود علائم.
مرحله
* هیپوولمیک (کاهش حجم): سالین ۰٫۹٪ و درمان علت زمینه‌ای.
* یووولمیک (حجم طبیعی؛ مانند SIADH): محدودیت مصرف مایعات و درمان علت زمینه‌ای.
* هیپروولمیک (افزایش حجم؛ مانند نارسایی قلبی یا سیروز): محدودیت مایعات، استفاده مناسب از داروهای دیورتیک و درمان بیماری زمینه‌ای.
مرحله
* به‌طور کلی، افزایش سدیم به میزان ۴ تا ۶ میلی‌اکی‌والان در لیتر طی ۲۴ ساعت را هدف قرار دهید.
* در بیماران دارای خطر بالای سندرم دمیلیناسیون اسموتیک، از افزایش سدیم بیش از ۸ میلی‌اکی‌والان در لیتر طی ۲۴ ساعت اجتناب کنید.
* در طول اصلاح فعال سدیم، غلظت سدیم سرم را به‌طور مکرر پایش کنید.
مرحله
* مراقب اصلاح بیش‌ازحد سدیم در اثر دیورز آب (دفع زیاد آب از طریق ادرار) باشید.
* در صورت اصلاح بیش‌ازحد، با نظارت متخصص، استفاده از دسموپرسین ± محلول دکستروز ۵٪ (D5W) را مدنظر قرار دهید.
نکته کلیدی آزمونی:
* علائم شدید ← بولوس سالین ۳٪
* هیپوناترمی مزمن ← اصلاح آهسته و کنترل‌شده
نکته بالینی: درمان باید برای هر بیمار به‌صورت اختصاصی تنظیم شود. تجویز سالین هیپرتونیک به پایش دقیق نیاز دارد؛ پروتکل مرکز درمانی خود را رعایت کنید.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤72👍54👏6🙏4👌3🏆3