Новый аденовирус?!

Активно распостраняемая информация о вспышке высокозаразной аденовирусной инфекци в США не имеет подтверждения на сайте ЦКЗ или иных информационных ресурсах США.

Аденоиды, дерматит и ОРВИ: почему в педиатрии так много хаоса?



Все эти ваши «медицины» — это клубок решений о пользе и вреде, об эффективности и результатах. В педиатрии всё ещё в разы более запутанно: жалоб по существу — мизер, все клинические картины похожи друг на друга, опасные ситуации маскируются, а пустяковые выпячиваются наружу.

Вот, например, аденоиды. По статистике в РФ их находят примерно у 3000 из 10000 детей, а у «врагов» (в других странах) и 1000 не наберётся. У нас оперируют до 200 на 10000, у них и 20 не набирается. Что, физиология француза другая? Или ребёнок питается лучше, или меньше вирусов получает, чем среднестатистический россиянин? Нет. А в африканских странах аденоиды стремятся вообще к нулю, и операций нет толком — вовсе. Значит, там ещё лучше, чем в Европе? Нет же.

Это к вопросу о диагностике. У нас исторически сложилось: видим аденоиды — всё, рвать. А нужна операция или нет — это уже третье дело. А то, что фактически аденоиды есть у всех детей лет до 12-14, мы убираем за скобки.

Атопический дерматит — уже в самом названии скрывается, что это неведомая штука. Сейчас порешили, что золотым стандартом являются эмоленты и топические глюкокортикоиды. Намазали корки, они через 7-10 дней размягчились и ушли — отлично. Но первопричина как была, так и остаётся: ребёнок, априори, аллергичен. Если бы он не был аллергичным, его бы организм не справлялся со всеми теми миллионами неизвестных для него вирусов и бактерий.

За свои почти 15 лет практики я видел многое, вот реально очень многое. Я только начинал педиатром — была общая установка: есть жёсткое дыхание, надо лечить начинающийся бронхит. И что? Жёсткое дыхание — да почти у всех детей с ОРВИ! Если ребёнок давится соплями и у него «полыхает» в горле, почему этого не может быть и в лёгких? А оно там всегда и постоянно. Как писал ранее, на рентгене это ваше ОРВИ будет выглядеть как усиление лёгочного рисунка.

Даже это усиление лёгочного рисунка ещё недавно трактовали как предпневмонию или бронхопневмонию, и всё — антибиотики, тонны отхаркивающих и обязательно в больничку.

К чему я всё это. Врачевание, как мне кажется, — это не слепое следование рекомендациям, протоколам и наставлениям. Это — подумать. Это — посмотреть на ребёнка и решить: тут мы лечим, а тут назначим какую-нибудь «фигню», чтобы закрыть тикет (уменьшить симптоматику, успокоить родителей, выполнить формальность).

Так что врачевание прекрасно в своём структурированном хаосе.

Что такое «диатез»? Разбираемся с устаревшим, но живучим термином

Вы наверняка слышали слово «диатез». И почти наверняка его слышали в связи с красными щечками, сыпью у ребенка и строгой диетой для кормящей мамы. Так вот: современная медицина не лечит «диатезы». Потому что это не диагноз, а устаревшая медицинская теория.

Так что же это за зверь?

Это история. История медицины. Термину больше 200 лет. Раньше под «диатезом» (что значит «предрасположенность», «склонность») понимали не саму болезнь, а некое врожденное состояние ребенка, которое предсказывает, какие проблемы со здоровьем у него могут возникнуть в будущем. Можно сказать, это были первые, еще очень грубые, зачатки предиктивной (предсказательной) медицины.

Если не «диатез», то что?

Врачи прошлого выделяли несколько типов диатеза. Сегодня у каждого из них есть современные, точные диагнозы. Вот как это выглядит сейчас:

1. «Экссудативно-катаральный диатез» — это про кожу и аллергию.

Современные диагнозы: Атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит. Это состояние, при котором кожа и слизистые очень чувствительны, а иммунная система может слишком бурно реагировать на определенные белки.

2. «Лимфатико-гипопластический диатез» — это про частые простуды и увеличенные миндалины/аденоиды.

Современный взгляд: Особенности иммунного ответа у детей, склонность к разрастанию лимфоидной ткани (тот самый «аденоидит»), частые ОРВИ в садовский период.

3. «Нервно-артритический диатез» — это про обмен веществ и возбудимую нервную систему.

Современные диагнозы: Синдром ацетонемической рвоты, нарушения пуринового обмена, тревожность, метаболический синдром.

Почему это важно?

Потому что, услышав от старшего поколения или даже от врача «ой, у вас диатез», нужно понимать: это просто общее слово, за которым скрывается конкретная проблема. И лечить нужно именно ее, а не мифический «диатез».

Вывод: Забудьте слово «диатез» как диагноз. Это просто сигнал.

Вопрос! Слышали Вы этот термин ранее и при каких ситуациях?

Кстати от меня его иногда тоже можно услышать - виноват, вроде молодой, а школу-то старую еще застал советскую ))).

Серая зона.

Во врачебной (амбулаторной) практике периодически (редко) встречаются интересные клинические случаи.
Как раз у меня сейчас под наблюдением несколько таких пациентов.

Обычно всё начинается со слабого ОРВИ. Всё типично и обычно: немного температуры, много соплей и кашля. Не менее типичные назначения: нос мыть, сосудосуживающие капать, поить водой. Классика.

Но такое состояние длится 7–10–14 дней. Не туда и не сюда. И в сад не отправишь, и ничего толком-то не назначишь, так как особо лечить-то и нечего.
Глянешь кровь — ну, а там как бы почти всё нормально. Да, есть признаки инфекции, да, организм работает, но ничего тревожного.

Начнёшь ретроспективно раскручивать случай и видишь, что состояние-то ухудшается. Дыхание вроде нормальное, но чуть посвистывает; зев не полыхает, но зернистость увеличилась. Что делать?
Можно сдать 10 анализов где-то на 7–9 тысяч рублей. А можно просто назначить антибиотик. И он зайдёт.
Так что же это такое?

Это течение бактериальной инфекции, чаще всего микоплазмы. Нет, она не развернула классическую атипичную пневмонию или тяжёлый обструктивный бронхит. Она мягко подтачивает организм.
С атипичной инфекцией организм пациента знаком, и поэтому не разворачивает всю остроту картины. Анализы на IgG и IgM тоже будут пороговые. Но это она, та самая атипичка.

Впрочем, если следовать столь модной сейчас концепции ДМ (доказательной медицины), мы должны продолжать лечить назофарингит.

Свет мой, зеркальце, скажи про общий анализ крови (ОАК).

В этом сообщении рассмотрю только клетки, отвечающие за инфекции (воспаления).

В крови есть лейкоциты — белые кровяные тельца. Это общее название для нейтрофилов (которых не менее 2 типов), лимфоцитов, моноцитов и прочих редких элементов (базофилов, эозинофилов).

Нейтрофилы — самый массовый пул кровяных клеток. Это неспецифическая защита.
Функция: найти бактерию по тем или иным маркерам (которые она выделяет) → состыковаться с бактерией → впрыснуть в неё сверхсильный набор веществ, приводящих к гибели и бактерии, и самого нейтрофила. Ещё относительно недавно открыли интересную форму взаимодействия — создание нейтрофильных сетей (путём гибели нейтрофила). На этих сетях есть гранулы с сильнодействующими веществами — при контакте с сетью гранулы разрываются и пробивают бактериальные стенки.
Нейтрофилы относительно малы и стремительны.

Лимфоциты — они в разы больше нейтрофилов, медлительнее, но работают сложнее. Лимфоциты, проходя мимо клеток (своих и чужих), постоянно их «сканируют». В случае выявления чужеродной клетки они «подсвечивают» её (иммуноглобулинами), после чего другие лимфоциты начинают с ней взаимодействовать. Лимфоциты в основном работают именно с клетками организма и выявляют клетки, заражённые вирусами.

В зависимости от типа инфекции и происходят изменения в крови.
Бактериальная инфекция требует много нейтрофилов и почти не требует лимфоцитов, а вирусная инфекция, наоборот, требует много лимфоцитов и почти не взаимодействует с нейтрофилами.

Почему я всегда требую ОАК с лейкоцитарной формулой? При этом виде анализа подсчитывается абсолютное количество клеток, что даёт максимально точный ответ о типе инфекции. Проценты же малоинформативны, особенно в педиатрии.

Вопросы?

Итак, вопрос дня!


Уходим в МAX или в Telegram — пока уютно?

О полезной пище!!!

1. Ребенок должен питаться сбалансированно!
2. Ребенок не должен получать трансжиры, насыщенные жиры и избыточные углеводы!
3. Ребенок должен получать дозированную физическую нагрузку!

На этих трех пунктах можно было бы закончить сообщение.



Но реальность... она совсем другая.
Дети едят фастфуд, пьют колу, заедают чипсами и тупят в планшете. Да, это так. Это НОРМАЛЬНО. Правильно ли это? Нет! Но это — нормально.

Почему?

Пищевое поведение ребенка, как таковое, формируется от родителей.
Если в семье едят сосиски и запивают соком — ребенок будет копировать это поведение. Если ребенок видит, что награда за трудовую неделю — это пицца в фуд-корте или шашлык на даче, он будет воспринимать это как норму.

Можно ли привить ребенку привычку полезного/правильного образа жизни? Да, если вы покажете это своим примером.

И тут главный вопрос. Готовы ли вы менять образ жизни?
Готовы ли вы не сидеть утром в Telegram, а помешать манку (которая, кстати, не самая полезная каша)? Вечером приготовить брокколи с филе красной рыбы на пару? В выходные пойти в парк, вместо глажки и уборки?

Готовы?

Тогда сделайте маленький первый шаг.
Отпишитесь от меня, выключите телефон и идите варить куриный бульон. Только не забудьте первые две воды слить.





Ну, а оставшимся я вот что скажу.

Надо четко разделять картинки из Pinterest и реальность. Стремиться к идеальным образам — это хорошо, но ребенку важнее родители, которые его любят.

Ребенок — это не проект. Это новая вселенная.
Ему не нужен кролик су-вид. Ему нужна спокойная мама.

Я не агитирую за анти-ЗОЖ. Я говорю о спокойных родителях.

❗️Уважаемые пациенты!

Мое расписание на предстоящие выходные. 📅

21.02 -23.02
Первая половина дня - я в Подольске
Вторая половина дня - весь ваш на Коломенской
24.02 - в Москве меня не будет
Далее - обычный режим работы

А всё почему?

Потому что мы опять на турнире! ♟️
На этот раз - турнир по классике, поэтому партии уже не по 10 минут, а по 50 минут + добавляется 10 сек за каждый ход.
Такое пока в новинку. Надо гораздо меньше спешить и гораздо больше думать (у соперника же тоже время много и тоже есть когда подумать).

А еще в классике нужно записывать ходы ✍ , тогда когда в быстрых шахматах это необязательно, да и времени на это просто нет.

Турнир идет 4 дня, по 2 тура (партии) в день. Есть время отдохнуть перед следующими турами и разобрать сыгранные по собственным записям (вот тут нужна еще и аккуратность 😁)

Сегодня сыграно 2 тура и заработано 2 очка. Но тут главное не праздновать слишком рано и не расслабляться.. 💪

Родители!
Вопрос к бывалым мамочкам и папочкам.

Первые симптомы: повышение температуры выше 38.5 в 19:00 25 февраля, сухой непродуктивный кашель.

На сегодняшний день имеем: кашель (усиливается в положении лежа), насморк (с тенденцией к сгущению), эпизоды подъема температуры до 38.5-39. Эффект от Ибупрофена — на 6-8 часов, на фоне приема жаропонижающего ребенок активен.

Важный нюанс: в ночь с 28.02 на 01.03 интервал между приемами жаропонижающих заметно увеличился.

Вопросы:

1. Сколько суток болеет ребенок?
2. Описаны ли "красные флаги"?
3. Тактика?
4. Вопрос экстра-сложности: что ждать в анализе крови от 28 февраля?

Ответы на утренний пост-загадку

Имеем пациента почти 3 лет с умеренной лихорадкой 4 сутки.

Считаем дни:
25.02–26.02 — 1 сутки
26.02–27.02 — 2 сутки
27.02–28.02 — 3 сутки
28.02–01.03 — 4 сутки
Сейчас идут 5 сутки.

Жаропонижающие с выраженным эффектом. С 4 суток отмечается тенденция к удлинению интервалов между приемами. Из симптомов: кашель (больше в горизонтальном положении), насморк (густой).

Красные флаги? Их нет.


Жаропонижающие эффективны, вне высокой температуры ребенок активен, интервалы приема длительные (6–8 часов). Кашель в положении лежа тоже не повод для беспокойства — это классический постназальный затек.

Экстренности и реальной тревожности нет, значит тактика выжидательная.

Как верно подметили в комментариях, мы имеем дело с типичным течением вирусной инфекции, теми самыми всеми нами "любимыми" ОРЗ/ОРВИ.

Анализ крови оказался максимально спокойным. Даже без характерного "вирусного" перекоса (высокие лимфоциты/моноциты и низкие нейтрофилы) — все показатели в референсе.

По тактике лечения тоже верно подмечено: питье, туалет носа, сосудосуживающие ситуационно.

В общем-то случай можно считать законченным, но...

Состояние ребенка все равно требует некоторой настороженности. Почему?

Первое и основное — так называемые "тихие" отиты. Явление нечастое, больше относится к детям до года, но может встречаться и позже. Проявляется отитом без явного болевого синдрома. Общий анализ крови может не показать начало отита в силу изолированности внутреннего уха. Однако ребенок все равно покажет, что что-то идет не так. Чаще всего — температурой и беспокойством.

Второе — подхват инфекции, отличной от первой. Какой? Чаще вирусной. Но это уже про возврат лихорадки на 6–7 сутки болезни.

Вроде простая температурка, а сколько красоты! Согласны?

Аптечка индивидуальная детская

(все препараты из списка имеют противопоказания и применяются строго согласно прилагаемой инструкции)

✅Элементарное:
1. Нурофен/парацетомол в таблетированной форме\форме сиропа. Это препараты не только "от температуры". Это класс Нестероидных противоспалительных средств. Функция данных препаратов заблокировать или уменьшить воспаление - тем самым снижается температура и/или боль. Обезболить можно почти все кроме болей в животе и груди до осмотра врача - голова, горло, ухо, зуб, боль в суставе и тп. Доза рассчитывается от массы тела пациента.
А вот Аспирин детям противопоказан до 14 лет.

2. Зиртек/зодак, кларитин - антигистаминные средства - уменьшают проявления аллергических реакций, и имеют выраженный противозудный и противоотечный эффект.

3. Жидкие антисептики без красителя: мирамистин/хлоргекседин - функция промывать открытые очаги воспаления (кожа лица, глубокие раны, слизистые, в т.ч. воспаленное горло).

4. Анилиновые красители: Зеленка (фукарцин) - мощнейший антисептик, а также дубящее средство для ран и элементов сыпи. Не подходит для случаев из п. 3, при глубоких ранах и может оставить "татуировку". Иногда не подходит эстетически или из-за порчи постельного белья, одежды.

5. Витабакт - глазной антисептик. Промывать глаза при явлениях конъюнктивита или вымывать соринки.

6. Бинт, салфетки марлевые, ватные палочки, пластыри.

Этой простейшая аптечка перекроет 90% легких болячек не требующих какой-то специальной терапии.

✅Если же ребенок уезжает в деревню/дачу/юга-севера или за границу - тут чуть сложнее и добавляются еще некоторые препараты.

6. Энтерофурил - кишечный антисептик. При диарее более 48 часов со зловонным запахом и/или "зеленью" в стуле.

7. Тобрекс - многокомпонентные глазные капли (антибиотик и глюкокортикостероид) при выраженном конъюнктивите и малом эффекте от Витабакта.

8. Отофа - ушной антибиотик. Если боль в ухе не купируется приемом НПВС, в ухе есть заложенность или щелчки.

9. Бетадин (жидкий) - обработка и перевязка ран с мокнутием и/или гнойным отделяемым. На свежую рану его класть не следует.

10. Антибиотки: сумамед (азитромицин) или амоксиклав. По назначению врача Сумамед назначается на 3 дня или амоксиклав на не менее 5 дней, доза рассчитывается от массы тела пациента. Нормализация состояния должна пойти к 36-48 часам от момента первого приема антибиотиков. Минимальное побочное действие - диарея со вторых суток приема, может быть аллергия.

Вот собственно и все. Как можете заметить, тут нет отхаркивающих, ингаляционных (небулайзерных) средств и прочих препаратов, требующих послушать легкие ребенка или другого особого осмотра. Данный список перекрывает 85-90% потребностей по терапии неосложненных болячек вне зависимости от локализации, а также является своего рода стартовой терапией до осмотра врача.

‼️И еще. Об этом помнят не все, особенно, пока ребенок не болеет. В зависимости от ситуации, вам очень может потребоваться медицинская страховка: полис ОМС/ДМС в РФ или страховка с хорошим покрытием для заграничных поездок).


PS Это старый пост от 2023 с дополнениями от 2024 года, вцелом особо в препаратах ничего не изменилось, но общая ситуация стала "поинтереснее".

Добавляю более специфичные препараты и расширяю аптечку до семейной?

Послушать легкие! 👩‍⚕️🫁

Врачи (терапевты/педиатры и, как ни странно, хирурги) носят на шее одну важную приблуду. По-умному она называется стетофонендоскоп. У него есть две стороны: «колокол» (для низких частот) и мембрана (для высоких).

Так что же мы слушаем в груди? Дыхание и сердцебиение.

Дыхание — это звук, который создает поток воздуха. Разберем сверху вниз.

В горле и трахее скорость воздуха — около 1,5–2 метров в секунду. Звук там грубый, громкий и всегда ясный. Ниже воздух доходит до разделения трахей (бифуркации), скорость падает.

Дальше, по мере продвижения по бронхам, звук становится все мягче и мягче. Это называется везикулярное дыхание (ровный, спокойный шум, похожий на легкий шелест). У самых маленьких детей дыхание еще нежнее, напоминает тихое выдувание воздуха через губы — это пуэрильное дыхание (младенческое, очень мягкое).

А теперь самое интересное — хрипы и шумы.

🫁 Если бронх слегка отечный или воспаленный, воздух начинает завихряться на неровностях. Звук становится громче и грубее — это жесткое дыхание. Чем сильнее воспаление, тем оно грубее.

🫁 Если на пути воздуха встречается жидкость (мокрота, слизь), появляются хрипы:
— Густая, вязкая мокрота, которая тянется как струна, дает свист или писк.
— Мокрота на стенках бронхов — щелкающие звуки.
— Если мокрота закрывает просвет бронха целиком — слышны хлопающие звуки, похожие на пузырьки в газировке.

У детей после года мы слышим бронхи среднего калибра (1–3 мм), у взрослых — крупнее (5–7 мм). У грудничков можно уловить звук самых мелких бронхов — это почти на грани слышимости, тихое «ф-ф-ф».

Сами бронхиолы и альвеолы мы не слышим из-за их микроскопического размера, но они создают общий фоновый звук.

А теперь вопросы к вам👇

1. Сопли подтекают по задней стенке — будет звук? Если да, то какой?
2. Что мы услышим в легких при ОРЗ?
3. Какие звуки бывают при пневмонии?
4. Замечали ли вы, чтобы врач переключал стетоскоп с мембраны на колокол?

Пишите свои версии в комментариях, разберемся вместе 😉

ЗЫ Критики, могут найти явные неточности, но уж извините, главу из пропедевтики и патофизиологии пересказывать не планирую.

Зеркало

Уже более 2ух лет работает зеркало этого канала в Дзене

https://dzen.ru/da_istok

Работает стабильно )))