Антибиотики (часть 1)

Вред антибиотиков

Антибактериальные препараты и антибактериальная терапия, мне кажется, наиболее стигматизированное и мифологизированное явление в медицине.

Миф 1. Примем антибиотик и все ... резистентность (не восприимчивость бактерий к антибиотику).

От самого факта приема резистентность не разовьется и от отмены курса она тоже не разовьется. Создание резистентности - это длительный процесс, который в условиях одного организма не происходит.

Самый большой вклад в создание резистентных форм бактерий сделала ... животноводческая промышленность.

До середины 2000х антибактериальные препараты подмешивались в корм на постоянной основе, так как длительный прием оных снижает воспалительную активность и как следствие идет стимуляция роста животных.
Вложили копейку на порошок на выходе рубль на мясе.
К 10ым годам одумались и перестали использовать эти способы увеличения производства. Впрочем на настоящий момент до 80% всех выпускаемых антибактериальных препаратов, все равно, уходит в ветеринарию.

Так же вклад в создание резистентных форм бактерий вносит молочная промышленность. Одна и таже лактобактерия 100 лет назад и сейчас это вообщем-то уже разные виды. На настоящий момент лактобактерии (а за ними и другие населяющие ЖКТ) приобрели резистентность (минимальную) ко всем основным старым классам антибактериальных препаратов. Как пример антибиотик ассоциированная диарея все реже встречается на чистый амоксициллин, ранние макролиды и некоторые цефалоспорины.

Но не все так плохо. Природа это сложная штука и человек ей особо не управляет, как бы он этого не хотел.

С 2019 по 2021 год самым назначемым антибиотиком в амбулаторной практике у взрослых был азитромицин и немного амоксициллина. Вспомните. При любых симптомах ОРЗ взрослым выдавали: Арбидол (позже Триазаверин и т.п.) иногда Азитромицин - всем и почти 2 года. Однако профиль чувствительности Азитромицина за эти 2 года особо не изменился. То есть возбудители значимых инфекций как были к нему чувствительны так и остались.

Антибактериальная резистентность представляет явную опасность по отношению к двум видам бактерий.

Золотистый стафилокок - живет везде, переодически может вызывать гнойничковые поражения кожи, еще реже диареи. В нормальных условиях опасен постольку поскольку. Но...
В начале нулевых в Индии в одной из больниц была зафиксированна вспышка гнойных осложнений послеоперационных ран вызванных золотистым стафилококом, что было необычно, так как пациенты получали антибактериальную терапию. Данный случай закончился не хорошо, были летальные случаи. Тогда и был обнаружен новый вид золотистого стафилокока который не чувствителен к основным "простым" антибиотикам - MRSA. Сейчас проерка на MRSA рутинная и нет нет он высевается. В случае его обнаружения используются не "обычные" антибиотики, а чуть более современные (как следствие более дорогие) и с более сложными схемами приема.

Вторая проблемная бактерия - это микобактерия туберкулеза. На настоящий момент у 30% пациентов переносящих туберкулез выделяется устойчивая к основным противотуберкулезным антибиотикам форма - МЛУТб.
В итоге лечение пациентов с этой формой туберкулеза в разы более сложное, долгое и не безопасное. Увы данный рост отмечается во всем мире.

Подытожу.
Прием антибактериальных препаратов в разрезе одного индивидуума никак не сказывается на общую картину.
Человек отменивший курс антибиотиков/начавший курс антибиотиков самостоятельно/принимающий антибиотики на любую температуру никак не влияет (почти) на общую картину бактерий.

Впрочем некоторые изменения есть, но о них в следующей части.

♟️Шахматы - это действительно интересно и круто, а главное очень полезно для мышления и развития, ни разу не скучно и сильно отвлекает от экранов и гаджетов. У ребёнка появляется новое полномасштабное увлечение, новые друзья с общими интересами, а для самих занятий практически ничего не нужно покупать, кроме, собственно, шахмат.

Игра доступна для детей с 4-5 лет, при чем при серьёзном настрое с 5-6 лет дети могут выигрывать турниры различных уровней, в том числе и у детей до 10-12 лет.

Предлагаем занимательный пост про недавний всплеск популярности этой игры в США 👇

https://t.me/chessgames/16982

#ВашДиагнозНарод?

Чур не гуглить, так не интересно!

В детской амбулатории
ИСТОК...

Вы сможете вызвать врача-педиатра на дом к ребенку с рождения и до 18ти лет.

✅Как правило, врач приезжает в день обращения, чаще всего - в течении 1-3 часов. Всех наших врачей объединяет самое пристальное внимание к пациентам и любовь к детям.

✅Наша география: город Москва, Московская область, город Тверь.
Цена за вызов врача-педиатра фиксирована и зависит только от адреса вызова.

🩷Наши врачи никогда не навязывают повторных обращений, обращения к другим врачам, выполнение списка диагностических процедур, проведения большого количества анализов и не назначают избыточное количество препаратов. Как правило, врачу достаточно результата однократного осмотра ребенка и опроса родителей. После этого врач назначает лечение и остается на связи с родителями до выздоровления ребенка.

🩷Также, при осмотре на дому, наши врачи, в случае такой необходимости, могут провести осмотр ушей отоскопом или экспресс-тест на некоторые инфекционные заболевания или возбудителя. Это не увеличит стоимость вызова.
Не повлияет на стоимость услуги ни время, проведенное на выезде, ни диагноз, ни тяжесть состояния.

❗️В каком случае мы не сможем приехать и помочь ребенку? Если состояние неотложное и требует немедленного начала лечения - в таком случае родителям необходимо обратиться за скорой медицинской помощью.

Аллергический ринит в феврале на ...

За последнюю неделю было несколько обращений с явлениями аллергического ринита/конъюнктивита. Мозг сломал откуда это в феврале, да и не попутал ли я это с риновирусом.
Ан нет.
Ольха запылила.

«Устный счёт. В народной школе С. А. Рачинского» — картина русского художника Н. П. Богданова-Бельского, написанная в 1895 году.

На картине изображена сельская школа конца XIX века во время урока арифметики. Ученики считают в уме дроби, записанные на доске.

Учитель на изображении — реальный человек, Сергей Александрович Рачинский (1833–1902), ботаник и математик, профессор Московского университета. В 1872 году Рачинский вернулся в родное село Татево, где создал школу с общежитием для крестьянских детей, разработал уникальную методику обучения устному счёту.

Картина хранится в Государственной Третьяковской галерее, Москва.

Антибиотики (часть 2)
Часть 1

Антибактериальные препараты по типу взаимодействия с бактериями делятся на 2 группы.

Бактерицидные а. - химически разрушающие бактерии, точнее стенки этих бактерий.
Бактериостатические а. - замедляющие и/или прекращающие рост и деление патогенных клеток.

Для простоты можно обобщить, что, например, бета-лактамные антибиотики (группы пенициллинов, цефалоспорины) - они бактерицидные. Макролиды же - бактериостатики (в обычных дозах).

За счет разницы этих двух свойств, в том числе, ответ на прием антибиотиков будет разный по времени.

После приема антибактериального препарата внутрь (при адекватной дозе), при нормальной деятельности ЖКТ примерно через 3 часа, к примеру, бета-лактамы попадают в очаг воспаления. При введении препарата внутривенно или внутримышечно эти антибиотики поступают в ткани примерно через 30 минут.

Данное время называется временем максимальной концентрации, дальше происходит естественное "вымывание" веществ через почки или печень. И уже через 4-6 часов концентрация вещества, как правило, падает до минимальных значений. Фактически, лечебный эффект оказывается бета-лактамными антибиотиками примерно с 2го по 4й час от приема препаратов. Дальше концентрация антибиотика столь мала, что даже достигнув бактерии они не вызовут их гибель.
Вопрос читателю № 1: С чем может быть связано ухудшение состояния пациента на 3-4 час от приема подобных антибиотиков (повышение температуры, ЧСС, появление интенсивной головная боли, общее недомогание)?

Собственно, вышеописанные временные интервалы задают частоту приема антибиотиков 2-3-4 раза в день по часам.

Макролиды действуют в организме человека более сложно. Также, примерно к концу 2 часа они попадают в кровяное русло и разносятся по организму. Какая-то их часть оседает на бактериях в очаге воспаления и начинает в них внедряться, дабы попав внутрь заблокировать деление. Другая же часть оседает на кровяных тельцах - нейтрофилах и макрофагах, которые находятся по всему организму и при сильной инфекции (воспалении) двигаются в этот очаг из отдаленных частей тела или выходят из депо (отклеиваются от стенок сосудов). Фагоциты двигаются крайне не спешно - от 6 до 24 часов в зависимости от типа, но на каждом из них есть молекулы антибиотика.
Вопрос читателю № 2: Как отражается в анализе крови миграция фагоцитов (нейтрофилов) из отдаленных уголков тела в сторону очага воспаления?

Такой хитрый механизм определяет стойкую концентрацию и действие антибиотика длительное время, редкие приемы препаратов (1-2 раза в день) и в целом короткие курсы лечения (3-5-7 дней). Потому что в итоге фактически антибиотик циркулирует в крови до 5-7 дней после окончания курса приема.

С частотой и временем приема разобрались.

Для кого-то будет неожиданно, но это факт: антибактериальные препараты в преобладающем большинстве не способны улучшить состояние больного за первые 12-24 часа от приема.

Бактерии делятся в геометрической прогрессии в среднем каждые 30 минут.
Для запуска болезни нужно изначально получить уже их не малое число извне. Пусть будет 1000, через 30 минут их уже 1000000 (10⁶), через следующие 30 минут 10¹² и тд. Правда тут начинает работать организм и всеми возможными способами ухудшать условия деления - к примеру поднимать температуру. Стрептококки при 36.6 в среднем делится за 20 минут, а вот при 40 уже нужно порядка 25 минут, а за эти лишнее 5 минут организм часть (не самую большую) расплодившихся бактерий победит.

Цифры выглядят впечатляющими, но по факту для проявления каких-либо симптомов нужно все эти данные еще и меняются. Ведь все работает куда сложнее. Например, бактерии не болтаются в организме просто в виде единичных структур. Они образуют чаще всего пленки - многоэтажные структуру. Антибактериальные вещества омывают только верхние слои. На гибель клетки (в случае с бета0лактамами) нужно некоторое время (1-2 минуты), после чего бактерия разрывается и освобождает следующий слой. Вот так слой за слоем счищаются бактерии. Заявление крайне утрированное, потому что там все еще сложнее...

...А как мы помним, концентрация антибактериальных веществ постепенно снижается и все меньше бактерий
гибнут и они продолжают свое размножение.
Где-то к концу первых суток приема антибиотиков происходит переломный момент и рост их численности перестает не восполнять их потери. Клинические проявления (некоторое улучшение состояния) этого явления обычно наступают на 2 сутки. И только к 3-4 суткам можно говорить об эффективности терапии, так как бактерии имеют еще много тузов в рукаве...

Весна идет!!! Весна идет!! Мы молодой весны гонцы!!!

☀️ В Москве потеплеет до +9-14°С уже на этих выходных

Ждём тепла и... клещей

Время для кормления новорожденных в одном из родильных домов Москвы, 1955 год

Друзья, голосуйте, пожалуйста, за наш канал, чтобы он получал всяческие плюшки - оформление, кружочки и тому подобное 🙏

Всех обнимаю и заявляю ответственно - весна БУДЕТ! ❤️ 🌱

Место достойное примечания

Занесло меня сегодня на ул. Довженко, что на западе Москвы. Ну как тут не заехать во двор дома 6.

Так что же такое пневмония?

Я давно собирался написать данную заметку, но все как-то не складывалось единой картинки.

Вроде бы, в самом себе понятии пневмония все просто и понятно - воспаление легких.
А начинаешь копать глубже и вылезают, наряду: бронхиолиты, альвиолиты, бронхопневмонии, обструктивные синдромы, бронхолегочные дисплазии и прочее, и прочее, и прочее.

Реальность такова, что сама по себе пневмония - это некое образное понятие, которое в разных случаях понимается по-разному.

Самое просто - это клиническое понимание пневмонии: одышка, тот или иной кашель, те или иные симптомы интоксикации и ацскультивно - хрипы (одни из многих) и/или ослабленное дыхание.

Рентгенологически: пневмония (если грубо) - это очаги более плотной легочной ткани - на снимке более светлые места, по сравнению с остальными тканями легких.

Патологанатомически пневмония - это поражение альвеол и межальвеолярного пространства с выраженными очагами воспаления с теми или иными изменениями (гной, фиброз, отек).

Если сюда еще добавить типы пневмоний по причинам, то все максимально запутается.

Такая чехарда в трактовке понятия пневмония впервую очередь вводит в заблуждение пациентов.

Так что попробую все же упростить.

Выраженные нарушение газобменных функций легких и явления интоксикации - вот два наиболее опасных явления при пневмонии у детей, а у взрослых еще часто добавляется компенсаторные изменения со стороны сердечной деятельности. Таким образом, самым первым критерием тяжести состояния будет наличие той или иной одышки (не связанной с нарушениями в воздухоносных путях). На втором месте - общая интоксикация организма - высокая или низкая температура, слабость, вялость.

Кашель при пневмонии - далеко не главный симптом, и зачастую он (кашель) крайне скудный.

А что на рентгене? А на рентгене должен быть очаг или очаги. Расширение корней легких - это еще не пневмония, усиление сосудистого рисунка - это тоже не пневмония. Хороший такой очаг - это пневмония. Все остальное это гадание на 50 оттенках серого.

А как лечить-то все это? По разному - в зависимости от состояния пациента.

А теперь взрыв мозга.

Вирусная пневмония: гриппозная, аденовирусная, рс и ковидная. Кашля почти нет (но может и быть), тяжесть зависит от сопротивляемости организма, ушами почти не слышна, но будет одышка. Сначала слабая, просто легкая непереносимость физ нагрузки, по мере же увеличения объема пораженных тканей одышка будет нарастать (а сатурация падать). Рентгенологически почти не определяется, но косвенные признаки есть. Прекрасно видна на КТ в виде тех самых "матовых стекол". У детей это состояние зачастую разрешается самостоятельно.

Бронхопневмония по рентгену - это не пневмония, наиболее часто это бронхиолит - реакция мелких бронхов на вирус. Может быть одышка, но почти не бывает интоксикации. Хрипов при бронхиолите (кроме грудничков) почти не бывает, а вот жесткое дыхание почти всегда. Может ли перейти в пневмонию - да, может, если это пробовать переходить на ногах. Но чаще так же проходит само.

Еще какой момент.
Только около 70% случаев пневмоний можно выслушать стетоскопом, но будут клинические и рентгенологические проявления.
А с другой стороны у 25% пневмоний нет рентгенологического подтверждения, но есть клиника и симптомы.

У нас считают что 80% пневмоний бактериальные, а за бугром считают что до 65% пневмоний вирусные.
И это только если пройтись по верхам.

Видите, как все запутано.

Но что надо знать, чтоб чуть подуспокоиться.
Часто-та пневмоний требующих активной терапии из за угрозы неблагоприятных последствий довольно низка около 10% на все случаи пневмоний (из них около 5% приходится на деток с теми или иными ранее выявленными патологиями).

В свою очередь самих по себе пневмоний встречается от 5 до 7 случаев на 1000 детского населения.
Если что ОРЗ/ОРВИ это от 850 до 1200(!) случаев на 1000 детского населения.

Заявление о росте выявления пневмоний связанно не с тем что их стало больше, а с тем что начали больше использовать рентгендиагностику в связи с цифровым рентгеном.

Теперь, вроде стало проще.

Вопросы?

Амбивалентная хворь

Стойкая лихорадка до 40, явные признаки интоксикации, выраженные явления ангины, эпизодические боли в животе и... толком-то никакого лечения.

Сегодня, уважаемые читатели, я расскажу о, возможно, самой шокирующей, среди детских инфекций, болезни или синдроме (по современному видению процесса) - инфекционный моннонуклеоз вызванный вирусом Эпштейна-Барр (чаще) или ЦитоМегплоВирусом (реже) или и тем и другим. * Ряд авторов утверждают что данное состояние может развиться на любой класс герпес вирусов *.

Еще примерно 15 лет назад данное заболевание считалось подростковым и называлось "Болезнь поцелуев". На настоящий момент оно встречается уже у ранне садовских деток то есть с 2-3 лет.

Типичная клиническая картина для данного заболевания - это острое начало. Симптоматика развивается за 12-24 часа.
Вечером ребенок ложится здоровый - утром просыпается с температурой около 40. Жаропонижающие дают слабый и кратковременный эффект. Ибупрофена/парацетомола хватает на 3-4 часа и температура снова растет к 40. Почти сразу появляется симптоматика поражения носоглотрчного лимфоидного кольца - ангина, заложенность носа (без насморка) и возможно ухудшение слуха. Педиатр, пришедший на дом наиболее часто назначает антибактериальную терапию, а так как имеем дело с ангиной, то на сегодня это будут пенициллины...

К концу первого дня антибиотиков появляется обильная сыпь, что связывают с "аллергией" на антибиотики. Пинициллины отменяют и назначают макролиды - сыпь угасает, а вот состояние ребенка особо лучше не становится. Где-то к 4-5 дню болезни ребенок начинает жаловаться на среднеинтенсивные боли в животе. На 6-7 сутки болезни может появиться желтуха. Все предыдущие дни сохраняется стойкая температура до 40 градусов.
Зачастую, к концу первой недели ребенка госпитализируют. В стационаре состояние ребенка через 3-4 дня нормализуется. В стационаре ребенку могут продолжить давать макролиды или заменить на цефалоспорины или же полностью отменить антибактерильную терапию - в зависимости от оснащения больницы и опыта докторов.

За все время болезни родители пациента будут получать диаметрально разные рекомендации в разрезе антибактериальной терапии. Одни доктора будут назначать и менять антибиотики, другие же будут рекомендовать сбивать температуру и отпаивать. 🙃 Вообще, еще есть третьи, которые могут назначить ацикловир. И у каждой из сторон будут крайне веские доводы.

Диагностика, впрочем, не составляет какого-либо труда.
Уже на этапе рутинного осмотра в первые 24-48 часов можно заподозорить инфекционный моннонуклеоз и подтвердить его лабораторно.
Ранняя диагностика позволит избежать антибактериальной терапии. А так же даст понимание, какие симптомы или измения в организме ждать далее.

На современном этапе ВэбИ или ЦМВИ не представляют какой-либо угрозы для пациента при должном уходе.

Из неприятного - после перенесения данной хвори у ребенка будет, скорее всего, резкий рост аденоидов и их длительное стойкое увеличение. Но это уже другая история...

Боли в нижних конечностях

Циклом заметок я попробую расписать основные причины или болезни, вызывающие боли в нижних конечностях. Будет рассказано про: доброкачественный миозит, боли роста, болезнь Пертеса и Шлятера. Однако темы болей суставов касаться не буду.

Итак, сегодня про

Доброкачественный острый детский миозит (ДОДМ)

Сейчас, на фоне "небывалой" вспышки гриппа В, данная патология встречается довольно часто.
Проявляется сия хворь в высокоинтенсивных, чаще, двусторонних болях ног. Болят или икроножные мышцы или берцовые или обе сразу. Боль интенсивная, вплоть до резкого ограничения ходьбы. Лежа боль слабее.
Чем интенсивнее боль, тем быстрее она проходит и невозвращается. Сам по себе болевой синдром (если он сильный) длится от 15-20 минут до 2-3 часов. Слабые проявления могут быть растянуты на несколько суток.
Механизм развития данной формы миозита связан с избыточной имунной активностью детского организм, в первую очередь, и воздействием вирусов на мышцы и сосуды, в меньшей степени.
Таким образом, ДОДМ - это еще один симптомов вирусных инфекций: грипп, парагрипп, рс, метапневмовирус, коронавирус, энтеровирус. Герпес-инфекции почти не вызывают сей патологии.

Хорошо снимается болевой синдром ибупрофеном или парацетомолом.
Как таковой ДОДМ не представляет опасности. Однако, в крайне редких случаях, может быть предвестником рабдомиолиза (тяжелое поражение почек из-за массивного воспаления и распада мышц).

Так что, если ваш ребенок начал жаловаться на интенсивные боли в ногах во время или после перенесенного ОРЗ/ОРВИ - это не повод сразу же выискивать ортопедические и неврологические патологии. Дайте обезболивающе, если все прошло и более не возвращалось - значит был эпизод Доброкачественного Острого Детского Миозита.

Было и прошло.

Syndromum dorsi albi

Относительно частый синдром в ранне весенний период.
Встречается как у взрослых так и детей.
Основной симптом данного синдрома: выраженное осветление кожи спины по сравнению с остальными частями тела.
Как такового лечения не требует. Однако может приносить некоторон беспокойство пациентам в ментальном плане.
Проявления данного синдрома кратковременные.

Так что ничего страшного в этом синдроме нет, шутка обыкновенная и не более.