“Хронический простатит - помойное ведро клинического невежества.” - так говорил проф. Томас Стеми. И с опытом я все больше согласен с мнением этого выдающегося уролога.

Проблема не в диагнозе, а его рутинном использовании в любых непонятных ситуациях. Воспаление предстательной железы существует, но встречается радикально реже, чем его ставят.

Тем интереснее следующий клинический случай, когда на прием пришел пациент с привычно озвученным в дверях диагнозом: “Доктор, у меня простатит!”. Как правило, пациенты не угадывают свой диагноз, но тут я был уже почти вынужден согласиться.

Однако клинический случай “простатита” примечателен другим. Передо мной сидела женщина.

Пациент перенес операцию по перемене пола, через неовлагалище определено болезненное объемное образование в проекции предстатальной железы.

МРТ таза: в стенке неовлагалища 30х20 мм. объемное образование (гематома/Киста?). Предстательная железа не увеличена, без патологических изменений. (1 - полость неовлагалища 2 - опухоль 3 - предстательная железа) После диагностической пункции, отделяемое скудное, учитывая это - мягкотканный компонент в этом образовании. Таким образом, это или гематома стенки неовлагалища, или непонятное опухолевое образование.

И тут снова оказался не простатит. Дифференциальный диагноз: гематома стенки неовлагалища либо избыточная грануляционная/рубцовая ткань.

Учитывая клинические проявления, рассматривается вариант удаления этого образования. Выбор доступа (чрезвлагалищно или лапароскопически) - обсуждается. Вопросов в данной ситуации очень много и один из них будет ниже в виде опроса.

Продолжаем рубрику, в которой отвечаем на самые распространённые вопросы пациентов о здоровье мочевыводящих путей.

На вопросы отвечает врач-уролог многопрофильной клиники «Сестрорецкая» Саад Антон Элиасович .

С заботой о вас, многопрофильная клиника «Сестрорецкая» 🌳🕊️

🌍 Оставить заявку на звонок можно на сайте
📞Задать вопросы и записаться по телефону +7 (812) 6-790-790

Рабочие будни.

Идет подготовка сразу к двум конференциям. Одна из них - конкурс молодых ученых, куда написал мотивационное письмо. Не могу быть уверенным, что тезисы примут и получится поучаствовать, но текст письма понравился, предлагаю ознакомиться с его неформальной частью и вам:

Даже фундаментальная наука не может существовать в вакууме. В конечном итоге, научные достижения становятся инструментами практиков. И пусть это не звучит уничижительно, ведь инструмент этот исключительно необходимый.

Без анализа проделанной работы - ее нельзя назвать опытом, а без научного подхода анализ разобьется о когнитивные искажения

и такой опыт сыграет злую шутку с его владельцем.

Я не считаю себя большим учёным. Я, прежде всего - практик. Врач-хирург, желающий совершенствовать и развивать практические навыки через анализ проделанной работы научными методами.

Сегодня вы предоставляете возможность рассказать о некоторых результатах, чем я хотел бы воспользоваться.

Хороших и продуктивных всем выходных.

Рак предстательной железы в 45 лет: почему возраст меняет тактику.

Пациент 45 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Жалобы отметил в течение года с постепенным ухудшением, что и стало поводом для обращения.

При пальцевом исследовании предстательной железы определена увеличенная бугристая предстательной железа каменистой плотности. Уродинамическое исследование подтвердило обструкцию: мочевой пузырь опорожнялся не полностью, оставалось около 200 мл мочи.

Диагноз был очевиден. МРТ таза лишь подтвердила прорастающую в соседние органы опухоль предстательной железы, а также метастазы в костях таза. Метастазы тоже не стали неожиданностью, учитывая ПСА более 150 нг. в мл.

Учитывая объём поражения и выраженную обструкцию, от прицельной (таргетной) биопсии решено было воздержаться - она потребовала бы больше времени и повысила травматичность. Выполнена систематическая секстантная биопсия промежностным доступом: шести биоптатов оказалось достаточно для верификации, так определена низкодифференцированная (высокоагрессивная) аденокарцинома предстательной железы.

Костные метастазы и вторичное поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов подтверждено при ПЭТ-КТ с Ga68-ПСМА.

Пациент начал получать двойную антиандрогенную терапию с учетом малого объема метастатического поражения. аЛГРГ+апалутамид. Это корректная тактика, лечение пациент получает по месту жительства и уже отметил улучшение.

Молодой возраст пациента заставил углубить диагностический поиск определением мутаций в генах гомологичной рекомбинации. Так кровь пациента, материал после биопсии отправлены для секвенирования методом “NGS”. В образце крови обнаружена мутация в локусе гена ATM NM_000051.4(ATM):c.5932G>T (p.Glu1978Ter).

Эта мутация выявлена при секвенировании материала, полученного при биопсии: NM_000051.4(ATM):c.5932G>T (p.Glu1978Ter)

Мутация ATM является известным фактором риска агрессивного рака предстательной железы. У данного пациента она выявлена и в крови, и в опухолевой ткани, что подтверждает её герминальный характер и роль в канцерогенезе.

Рекомендовано генетическое обследование родственников (родители, братья, сестры, совершеннолетние дети).

Такой подход может показаться избыточным, но он основан на данных: у молодых пациентов с аденокарциномой предстательной железы частота герминальных мутаций в генах HRR достигает 10–15%. При наличии этих мутаций эффективными могут оказаться PARP-ингибиторы. Олапариб, например, в исследовании PROfound увеличил выживаемость без прогрессии при HRR-мутациях по сравнению со стандартной гормональной терапией при развитии кастрационной резистентности. Этот препарат может быть эффективен, когда перестанут работать получаемые сейчас препараты.

При ATM-мутации речь идёт не только о раке предстательной железы. Скрининг для носителей включает:
- ПСА - ежегодно с 40 лет (или на 10 лет раньше самого раннего случая в семье).
- Поджелудочная железа - МРТ или УЗИ с 50 лет (или раньше при семейном анамнезе).
- Меланома - осмотр кожи ежегодно.
- Молочная железа: риск повышен у женщин, у мужчин - риск по-прежнему низкий.
- Яичники: риск повышен у женщин-носителей (сестры, дочери, мать).

Про мужское бесплодие в формате интервью.

1. От чего в первую очередь зависит прогноз при мужском бесплодии и какие факторы могут повысить вероятность успешного зачатия?

Бесплодие - это неспособность пары зачать ребенка после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования средств контрацепции.
Отсутствие тяжелых генетических аномалий, приведших к бесплодию и наличие сперматозоидов в эякуляте, их морфология, подвижность, уровень фрагментации ДНК, наличие антиспермальных антител. И лечение бесплодия не может быть без участия супруги. Необходимо учитывать её возраст, овариальный резерв.

2. Какие факторы сильнее всего влияют на прогноз при мужском бесплодии и вероятность рождения ребенка - возраст мужчины, длительность бесплодия, образ жизни, сопутствующие заболевания или другие обстоятельства?

Прежде всего - параметры спермограммы (концентрация, подвижность, морфология)
Затем - длительность бесплодия (чем дольше, тем хуже прогноз даже при лечении).
Возраст мужчины имеет меньшее значение, но у мужчин фертильность снижается тоже после 45 лет.
Образ жизни (курение, перегрев) - модифицируемые факторы, их влияние умеренное.
Есть объективные приоритеты, но всегда необходимо учитывать нюансы.

3. Какие изменения в образе жизни действительно способны улучшить репродуктивное здоровье мужчины, а какие популярные советы и ограничения не имеют убедительных доказательств?

Обладают доказанной эффективностью: отказ от курения (улучшает подвижность сперматозоидов и снижает фрагментацию ДНК), нормализация индекса массы тела. Избегание перегрева (баня, сауна, тесное бельё, тяжелые длительные нагрузки), приём антиоксидантов (витамин Е, C, цинк, селен, L-карнитин) - мета-анализы показывают умеренное улучшение параметров, но не гарантируют беременность. Их прием должен быть рекомендован врачом.
Не имеют убедительных доказательств: специальные диеты (без глютена, кетодиеты, отказ от хлеба), воздержание более 5–7 дней даже вредно и снижает шанс зачатия.

Как выяснить наверняка, что муж бесплоден?

Основной и главный метод - спермограмма. Для данного исследования используется эякулят, в котором исследуют следующие параметры: реология эякулята, количество сперматозоидов, их морфология и подвижность. Нормальная спермограмма должна быть дополнена MAR-тестом, определяющим количество антиспермальных антител. Дело в том, что сперматозоиды после хромосомной рекомбинации становятся генетически чужеродными и контакт с иммунной системой приводит к гибели сперматозоидов. Так антиспермальные антитела могут приводить к бесплодию при нормальной спермограмме. Но если спермограмма выявила выраженные проблемы, то это тоже еще не повод ставить диагноз, необходимо повторить исследование повторно.
Для объективной оценки необходима подготовка: воздержание 4-5 дней, отказ от бань, саун, тяжелых физических нагрузок (необходимо избегать перегрева), отказ от алкоголя. Если после повторного выполнения спермограммы - выявлены нарушения, то можно говорить о мужском бесплодии.
При отклонениях в спермограмме - необходимо определить концентрацию лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и тестостерона.

Лечится ли мужское бесплодие?
Многие из известных причин мужского бесплодия поддаются коррекции. И тут важно найти причину. Есть замечательные дети, рожденные после коррекции варикозного расширения вен семенного канатика. Один из моих пациентов не мог иметь детей, поскольку работал в горячем цеху сталелитейного завода и лечебным оказался временный перевод на другую должнолсть, где мужчина перестал подвергаться воздействию высоких температур. Так удается справиться с ~30-40% случаев мужского бесплодия. Продолжительность консервативного лечения зависит и от возраста пациентов. Как правило, оно продолжается в течение 12 месяцев. И при неэффективности в обозначенный срок - прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям.


Можно ли сделать ЭКО, чтобы зачать ребенка в браке, если муж бесплоден?
Если есть единичные сперматозоиды, то возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий. Но следует понимать, что это крайняя мера, которую стоит применять только при неэффективности других методов лечения. Но при тяжелых генетических нарушениях - ЭКО/ИКСИ - единственный способ зачатия для пациентов с тяжелыми генетическими причинами мужского бесплодия. Но эффективность данного метода 30-40% у женщин до 35 лет.

Как еще можно зачать ребенка в браке с мужским фактором бесплодия?
Сначала стоит поискать сперматозоиды у мужа. Применим хирургический метод получения сперматозоидов напрямую из ткани яичка. И если сперматозоиды не обнаружены, то имеет смысл воспользоваться донорской спермой.


Можно ли забеременеть естественным путем в браке, если муж бесплоден?
От мужа - нет.


Передается ли бесплодие по наследству?
Мутация в Y-хромосоме, локусе AZF - передается по мужской линии. И при использовании ИКСИ - мутация будет унаследована мальчиками. Возможно использование преимплантационной генетической диагностики (ПГД) для выбора пола ребенка в пользу девочки, которая не унаследует эту мутацию. Мутации CFTR же рецессивны, выявляемые при муковисцидозе у детей, наследуются от обоих родителей. При носительстве мутаций CFTR у обоих родителей можно получить здоровых детей любого пола с использование ПГД. При этом риск манифистации муковисцидоза у детей от родителей-носителей мутации - 25%.

Вместо резюме:
Дети = счастье. Фамилия Саад (араб. سعد) переводится с арабского как "счастье", "удачливый" или "счастливый". Желаю и способствую удаче обрасти счастьем.

Секс и стресс.

Мне понятен эволюционный механизм, который отметал мысли о продолжении рода у мужчины, убегающего от саблезубого тигра за мамонтом. Будучи голодным и в опасности, даже мысль о продолжении рода - или подавлялась волевым решением, или становилась последней из, я предположу, что немногих. Это просто глупо. Один из мотивов всегда берет верх над остальными.

В головном мозге побуждающей к действию может оказаться лишь одна доминанта, объясняющая дальнейшее поведение. Так человек может хотеть спать и в уборную. И он либо уснет, либо пойдет в туалет. Уснуть в луже не получится даже ради эксперимента.

При этом половое влечение - одно из важнейших побуждающих факторов в поведении приматов. Десмонд Моррис посвятил не одну книгу этой теме. “Голая обезьяна” - самая известная из них. Тем интереснее монография Уильяма Р. Кроули и Ф. П. Зельмана: “Нейрохимический контроль копулятивного поведения” от 1981г.

Из нее понятно:

адреналин подавляет половое влечение у мужчин, влияние норадреналина было изучено позже. Норадреналин также подавляет либидо и эрекцию, что легко объяснимо.

Но вот неожиданным стало влияние адреналина и норадреналина на половое влечение у женщин. Так эти стрессорные медиаторы стимулируют половое влечение у прекрасной половины человечества.

Народная мудрость вместо резюме:
- Беды ничто не предвещало, сидела женщина скучала.

На очень разные мысли это наблюдение наводит. А у вас?

Прошел 21-й конгресс Российского общества онкоурологов.

Крупнейшее мероприятие, которое я был вынужден пропустить в этот раз, но новости из Москвы прилетают.

Так один из докладов посвящен вопросу: "Почему меняется стандарт биопсии предстательной железы?"

- Доложил о первых результатах внедрения этих новых стандартов в 2023 году. https://t.me/urology_oncology/165
- Описал тенденции еще в 2024 году. (https://t.me/urology_oncology/167)
- 25.09.2026 уже проведен мастер-класс на базе ГБУЗПОКОД для врачей, обучая новой технике. https://t.me/urology_oncology/435

Следующим этапом начнут упрощать технику, делая более доступной. Это мы уже тоже прошли.

Так начато исследование по новому способу обезболивания при промежностной биопсии.
https://clinicaltrials.gov/study/NCT07683182?intr=prilocaine&viewType=Card&cond=Local%20&page=3&rank=29&tab=study

Ничего нового это исследование не привнесет. Метод эффективного обезболивания давно описан, внедрен и отработан, а мы движемся дальше.

В викторине выходного дня есть победитель. Подарок будет отправлен в удобное время. Но тему отказа от лишнего хотел бы продолжить.

Отказ от принтера в кабинете врача в пользу печати на стойке администраторов несет множество плюсов:
– После приема есть повод проводить пациента. Пациентам это нравится.
– Сам не засиживаешься на одном месте. Всегда есть повод немного пройтись.
– Не приходится нервничать из-за закончившихся расходников: бумаги, тонера, барабанов. Разбирать принтер и ждать техника из-за этого или в связи с зажевыванием бумаги.
Одни плюсы, на мой взгляд. И это здорово экономит время и нервы.

Идея для данной публикации возникла не на ровном месте. Наткнулся на большое количество публикаций следующего формата:

“длительное сидение - это не просто вредно для спины, это смертельно опасно. Цифры: Каждый дополнительный час непрерывного сидения (+30 мин эпизоды) повышает риск смерти от рака на 9%, заболеваемость раком - на 3%, а для опухолей, связанных с диабетом и ожирением - на 5%.”

Эти выводы сделаны на основании данной статьи. Вот ссылка на оригинал:
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1004767
Я подготовил разбор в формате журнального клуба для одного издания, которое в течение месяца должно его опубликовать при положительном стечении обстоятельств. Потом опубликую и в наш канал. Пока предлагаю поупражняться и самостоятельно ознакомиться со статьей, сравнивающей длительное сидение с сидением с перерывами.

Мотивирует ли она вас отказаться от сидячего образа жизни или внедрить перерывы с физическими нагрузками при длительном сидении? (оригинал статьи прикреплен ниже)

Формат журнального клуба по огромной статье на английском пока тяжеловат, но ничего, позже опубликую свой разбор статьи выше и появится дискуссия.

Пока же вот текст про сохранение функции почек:

Структурно-функциональная единица почки - нефрон. У человека при рождении их около полутора миллионов, и это число с возрастом постепенно уменьшается. Вернуть погибшие нефроны уже невозможно, но возможно этот процесс замедлить.

Основные факторы, негативно влияющие на функцию почек, известны:

- Корректируемые факторы образа жизни, приводящие к повышению артериального давления, ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету.

- Употребление нефротоксичных препаратов: аспирин, анальгин, ибупрофен и им подобные обезболивающие - обладают выраженной нефротоксичностью. Также губителен для почек бессистемный прием петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид и подобных).

- Аутоиммунные системные заболевания часто поражают почки, но встречаются относительно редко и, как правило, проявляются поражением других органов и систем в первую очередь.

Клиническое проявление поражения почек - образование пены в моче. Это косвенный признак примеси белка, который попадает в мочу при повреждении фильтрующего аппарата. Следующий симптом - развитие отёков на лице по утрам. При появлении одного из описанных признаков стоит обратиться к терапевту.

Риски такой необходимости можно снизить, исправив корректируемые факторы. Так, снижение избыточной массы тела поспособствует нормализации артериального давления и уровня сахара, если они были повышены.

Простые изменения в диете могут также способствовать сохранению фильтрационного резерва почек. Так, ограничение поваренной соли в рационе питания 4-5 граммами в сутки самостоятельно нефропротективно, а также препятствует развитию гипертонии. Для приверженности этой рекомендации достаточно лишь отказаться от рутинного подсаливания пищи, употребления консервов и полуфабрикатов.

В продуктах природного происхождения исходно содержится поваренная соль, но в недостаточных для превышения обозначенного лимита количествах. Так, для получения 5 граммов поваренной соли из морской форели потребуется съесть пять кг. рыбы, а говядины - вовсе семь.

Таким образом, для сохранения функции почек необходимо придерживаться умеренности в пище, контролировать артериальное давление, избегать бессистемного употребления лекарственных препаратов.

Текст относительно простой и больше ориентирован на пациентов. Изначально был подготовлен для Вести.ру. С опубликованном в журнале вариантом можно ознакомиться по ссылке:
https://www.vesti.ru/vj/vrachi-nazvali-privychki-kotorye-razrushayut-pochki