Тики у детей, ч.2
что делать?

Рекомендуется следующий алгоритм действий:

1️⃣ Наблюдение

Часто тики появляются спонтанно и на ранней стадии могут быть лёгкими и не требовать активного вмешательства.

2️⃣ Оценка влияния на жизнь ребёнка

Нужно выяснить, мешают ли тики ребёнку в школе, взаимодействии с друзьями, успеваемости, самочувствии, вызывают ли тревогу или недовольство.

3️⃣ Консультация специалиста – невролога или психиатра/психолога.
Особенно если:

⚡️ тики продолжаются более 12 месяцев;
⚡️ тики ухудшаются, становятся более частыми или интенсивными;
⚡️ есть ухудшение в поведении, обучении, социальном взаимодействии.

4️⃣ Образование ребёнка, родителей и педагогов

Важно, чтобы окружение ребенка понимало природу тиков, не акцентировало лишнего внимания, не усиливало тревожность ребёнка.

Итак, первичный подход часто заключается не в медикаментозном лечении, а в наблюдении, информировании и оценке степени влияния тиков на жизнь ребенка.

📌Если тики значительно мешают ребёнку, рекомендовано лечение.
Подход носит индивидуальный характер и зависит от тяжести, сопутствующих расстройств и влияния на жизнь ребёнка.

Основные направления:

1. Поведенческие/психотерапевтические методы

🔹Habit Reversal Training (HRT) — формирование осознания предвестников тика и обучение замещающему поведению (часто какие-то замещающие движения);

🔹Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) — один из рекомендованных методов: обучение осознавать моменты перед тиком, находить альтернативные реакции, распознавать провоцирующие ситуации.

2. Медикаментозное лечение

Назначается при выраженных тиках, когда они мешают функционированию ребёнка. Возможные варианты:

🔹 α2-адренергические агонисты (например, клонидин, гуанфацин) — особенно если есть сопутствующий СДВГ;

🔹 антипсихотические препараты (рисперидон и др.нейролептики) — применяются при тяжёлых тиках, но имеют риск.

Важно понимать: лечение не устраняет тики насовсем, скорее уменьшает их выраженность и влияние.

Учёт сопутствующих расстройств

Если ребёнок имеет, кроме тиков, СДВГ, ОКР или тревожное расстройство — важно лечить и эти состояния, так как они могут усиливать проявления тиков и ухудшать качество жизни.

Тики у ребёнка — это распространенное явление, часто не требующее активного вмешательства, если не нарушается значительно качество жизни ребёнка. Первым шагом является наблюдение, информирование родителей и педагогов, создание спокойной, поддерживающей среды.

Если тики влияют на учебу, социализацию или самочувствие ребёнка — предпочтительна поведенческая терапия. Медикаменты рассматриваются только при выраженных проблемах и обычно в сочетании с психотерапией. При правильном подходе многие дети с тиками могут чувствовать себя комфортно и хорошо функционировать.

Обратиться к детскому неврологу Яковлевой Алле Анваровне можно на сайте ДокМа 🩷

Гепатопротекторы

Нужно ли принимать гепатопротекторы для профилактической защиты печени?

Нет. Профилактический прием «на всякий случай» не заменяет нормальную диагностику и коррекцию веса или отказ от алкоголя. 

Есть ли средства для «очистки» или «защиты» печени?

Нет. Для защиты печени важнее убрать причину повреждения, чем искать универсальное средство.

Подробнее в нашей статье ⬇️

🌿 ЧИТАТЬ 🌿

Вредные туалетные привычки

Мы редко задумываемся о том, как именно пользуемся туалетом – для большинства это рутинная, автоматическая часть повседневности. Однако некоторые привычные действия в туалете могут незаметно подрывать наше здоровье. Разбираемся с гастроэнтерологом ⬇️

Вредные туалетные привычки – это факторы риска для целого ряда проблем с органами малого таза:

1️⃣ Запоры. Неправильные привычки могут нарушать естественный процесс дефекации и приводить к хроническим запорам – затруднённому отхождению стула.

2️⃣ Напряжение мышц тазового дна. Чрезмерное натуживание создаёт избыточную нагрузку на мышцы и связки этой области. Со временем это провоцирует дисфункцию мышц таза – состояние, которое проявляется болезненностью при половом акте, ощущением тяжести или дискомфорта в промежности, а иногда и симптомами, напоминающими цистит (частые позывы к мочеиспусканию, жжение).

3️⃣ Геморрой. Постоянное напряжение и застой крови в области прямой кишки – один из ключевых факторов развития геморроя. Это заболевание сопровождается неприятными и порой мучительными симптомами: зудом, болью, кровотечением.

Многие из нас годами придерживаются вредных туалетных привычек, не подозревая, что именно они могут быть первопричиной дискомфорта и заболеваний.

Итак, разберём самые распространённые ошибки, объясним, как они влияют на организм, и подскажем, какие простые изменения помогут сохранить здоровье органов малого таза и улучшить качество жизни.

Итак, что мы делаем не так?

✖️ Слишком долго сидим в туалете.
Многие проводят время в туалете с телефоном или книгой. Однако длительное сидение приводит к ослаблению рефлексов прямой кишки (позывы становятся менее выраженными) и застою крови в малом тазу.

✖️ Игнорируем позывы к дефекации.
«Ой, сейчас некогда, потом…» — и вот уже в организме нарушился естественный ритм работы кишечника. Позывы на дефекацию ослабевают, а каловые массы задерживаются и становятся ещё более твёрдыми, провоцируя запор.

✖️ Сидим в неправильной позе.
Стандартная поза на унитазе (сидя прямо) не оптимальна с точки зрения анатомии: затрудняется прохождение каловых масс, и приходится дополнительно задействовать мышцы пресса и тазового дна. Физиологичной является поза «на корточках».

‼️Кроме того, вредно «зависать над унитазом», то есть не садиться на сиденье: при этом перенапрягаются мышцы тазового дна.

✖️ Чрезмерно натуживаемся.
Хроническое натуживание при дефекации – важный фактор риска развития геморроя и может способствовать нарушениям функции мышц тазового дна.

А как правильно?

✔️ Используйте подставку под ноги.
Поставьте под ноги небольшую подставку (10-15 см), чтобы колени были выше уровня таза. Это приблизит позу к естественному положению «на корточках» (писали об этом тут).

✔️ Придерживайтесь режима.
Если ходить в туалет в одно и то же время (оптимально – утром, после завтрака), организм начнёт подстраиваться, и стул станет более регулярным. Это отличная профилактика запоров.

✔️ Ограничьте время пребывания в туалете.
Оптимально – не более 3–5 минут. Уберите телефон и другие отвлекающие предметы.

✔️ Избегайте натуживания.
Если позыв не реализуется сразу (в течение 3–5 минут), не напрягайтесь – лучше отложите процесс на потом.

✔️ Не подавляйте позывы к дефекации.
Если вам некомфортно сходить в туалет в общественном месте, используйте накладки на унитаз.

✔️ Сделайте туалет комфортным местом.
Там должно быть удобно, спокойно и чисто – это поможет психологически расслабиться во время посещения туалета.

Вывод

Ключевая особенность вредных туалетных привычек – постепенное развитие проблем в области малого таза. Долгое время организм компенсирует нагрузку, но со временем накопительный эффект приводит к снижению качества жизни.

Пересмотрев повседневные привычки в туалете, вы сможете существенно снизить риск неприятных последствий и сохранить ваш комфорт и ваше здоровье.

Материал подготовила гастроэнтеролог (взрослый), терапевт сервиса ДокМа Попова Екатерина Константиновна. Обратиться к ней онлайн можно на нашем сайте

Калории в продуктах: разбираем основные мифы 🥑

Для начала давайте разберемся, что же такое – калория?

В физике «калория» – это энергия, необходимая, чтобы нагреть 1 г воды на 1 °C. В питании обычно говорят о килокалориях (ккал) – это 1000 таких единиц.

Когда мы говорим «яблоко – 52 ккал», мы имеем в виду: если тело «сожжёт» этот кусочек яблока, оно получит примерно 52 единицы энергии.

Откуда появляются ккал в еде?
Из макроэлементов: белки ≈ 4 ккал/г, углеводы ≈ 4 ккал/г, жиры ≈ 9 ккал/г, алкоголь ≈ 7 ккал/г (а вы знали об этом?)

Поэтому, все, что не вода – это еда.

Что это значит на практике?

Если вы даёте организму больше энергии, чем он тратит – излишки откладываются (в виде гликогена и жира). Если тратите больше, чем даёте – идёт потеря массы.

Но один и тот же объём ккал из разных продуктов действует на нас с вами по-разному. Поэтому важно смотреть не только на числа (количество ккал на 100 грамм), но и на состав пищи. А именно, сколько в 100 граммах белка, жира, углеводов.

🍫 Например, в 100 граммах шоколада – 521 ккал, из них Б-11 гр, Ж -41 гр., У- 27 гр. Съели вы шоколадку. Наелись? Надолго? – Вряд ли.

А ведь на 521 ккал можно полноценно пообедать.

🌽 Например, куриная грудка, запеченная на гриле (150 грамм) + рис бурый отварной (150 грамм) + овощи, запеченные на гриле (130 грамм) – это примерно 450 ккал. Из них: Б – 50 грамм, Ж – 11 грамм, У – 31 грамм. Причем, углеводы здесь – сложные + клетчатка, а сытость у вас от такого приема пищи будет явно не на 1–2 часа.

Теперь мифы.

Миф 1 – «все калории одинаковы».

Нет. 100 ккал из конфеты дадут резкий подъём сахара и быстрый голод, 100 ккал из овсянки с орехами — сытость на часы. Состав и объём пищи влияют на аппетит, гормоны и поведение.

Миф 2 – «калории на упаковке точны».

Нет. Это приблизительная оценка: округления, рецептура и способ приготовления меняют эти данные. Этикетка – ориентир, но не истина, которой надо слепо верить.

Миф 3 – «если ешь после 18:00 – все калории превратятся в жир».

Неправда. Важен суточный баланс: когда вы потребляете энергии больше, чем тратите – вес растёт. Если меньше, вес снижается.

Стоит ли считать калории?

Да, но не фанатично. Подсчет в течении 7-10 дней (взвешивание, запись) – отличное учебное упражнение: вы увидите реальные результаты.

Ваши порции, то, какие продукты вас лучше насыщают, «скрытые» калории и много другой полезной информации.

Приложения типа Fat Secret, Мой здоровый рацион, упрощают задачу. Но цель подсчетов – понять принципы, сформировать представление о том, где, чего, сколько.

Со временем можно опираться на ощущения сытости, объём тарелки и простые правила: больше овощей, белка и клетчатки; меньше «жидких» калорий (сладкие напитки, коктейли).

Подведем итог

Подсчет калорий – это просто инструмент, который помогает понять основы сбалансированного питания. Ну а устойчивый результат возможно получить, только соблюдая разумный баланс качества и получаемой энергии из пищи.

Начните с простого: ведите учёт вашего питания в течении 7–10 дней, а затем начинайте вносить изменения, которые вы сможете соблюдать всю жизнь, а не какой-то короткий промежуток времени.

Статью подготовила нутрициолог Анна Качур 🍎

Кашель у детей до года: как помочь?

Отвечает врач-педиатр Дворецкая Анастасия Юрьевна 🌼

Давайте начнем с того, что такое кашель. Это рефлекторный, защитный, очистительный механизм, который возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов.

Самые частые причины кашля у детей:

🌼респираторные инфекции (ОРВИ и другие),
🌼кашель на фоне постназального затека (стекания слизи по задней стенке глотки),
🌼ларинготрахеит,
🌼бронхит,
🌼бронхиолит,
🌼пневмонии.

Кашель у малышей до года всегда нас настораживает, так как у деток до года довольно слабый кашлевой толчок, они с трудом могут откашливать слизь и мокроту, у них быстро могут развиваться воспалительные заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония). Поэтому даже при лёгких симптомах важно внимательно наблюдать за состоянием ребёнка и его дыханием.

Но наша задача – не испугать вас, а дать четкий алгоритм действий:

🌺 что делать с кашлем у малыша,
🌺 как лечить и как категорически лечить нельзя,
🌺 какие методы лечения могут быть опасны,
🌺 когда кашель «от соплей» и не опасен,
🌺 а при каких симптомах стоит в ближайшее время обратиться к врачу.

Итак, на фоне стандартных орви, которые являются самой частой причиной кашля у малышей, инфекция вызывает ряд симптомов, которые ведут к появлению кашля: тут и работа защитных механизмов, и раздражение рецепторов на фоне воспалительных процессов на слизистых, и затекание слизи из носа.

Такой кашель выглядит как «покашливания», усиливается в лежачем положении, после сна, становится меньше после очищения носа и никак не беспокоит малыша.

В целом на фоне такого кашля ребёнок чувствует себя в пределах нормы, кушает, пьет, спит, активничает и «откашливается» как называют это мамы.

Как помочь малышу?

🌺 Очищение носика с помощью солевых растворов.

🌺 Частые прикладывания к груди и, если малыш уже пьет воду, — обильное питье.

🌺 Очень важно создать комфортный климат — температура 20-24 градуса и влажность 50-60% (желательно иметь в детской комнате увлажнитель воздуха и гигрометр для контроля климата)

🌺 Активное отслеживание симптомов и состояния малыша, контроль красных флагов и терпение: нужно дать организму малыша справиться и не мешать кашлю очищать дыхательные пути.

Методы лечения которые являются неэффективными и небезопасными для малышей до года:

❌ Сиропы от кашля (муколитики) — увеличивают количество слизи и делают ее более жидкой, малыш не в состоянии откашлять искусственно созданную мокроту, она застаивается, в ней размножаются различные инфекции и в конечном итоге это усугубляет симптомы и затягивает кашель, порой приводит к развитию пневмонии и бронхитов.

❌ Ингаляции с Боржоми и эфирными маслами — неэффективны и небезопасны для малышей.

❌ Ингаляции с физраствором (0,9% NaCl) при кашле на фоне ОРВИ не имеют доказанной эффективности.

❌ Противовирусные и гомеопатия — также не имеют доказанной эффективности и никак не влияют на кашель.


А что если кашель не «от соплей», когда маме стоит насторожиться?

🔘 Усиление интенсивности и частоты кашля после 5-7 дня болезни!

🔘 Ночной интенсивный кашель, очень частый, мешает ребёнку спать!

🔘 Шумный, громкий, удлиненный вдох или выдох!

🔘 Частое дыхание, с втяжением межреберных промежутков!

🔘 Свисты и хрипы слышные на расстоянии!

🔘 Нарушение общего состояния, плач во время кашля, повторная волна лихорадки!

В случае появления таких симптомов необходимо в ближайшее время обратиться к врачу, так как они могут свидетельствовать о развитии более серьёзного поражения дыхательных путей (например, бронхиолита, бронхита или пневмонии) и требуют дополнительной диагностики и лечения.

Также посмотрите пост Красные флаги при ОРВИ.

Обратиться онлайн к педиатру Анастасии Дворецкой можно на сайте Docma 🌼

Хантавирус: что нужно знать и стоит ли паниковать?

После новостей о случаях заражения на борту круизного судна и вирусных обсуждений в интернете хантавирус снова оказался в центре внимания. Многие поспешили провести параллели с «новой угрозой» и возможной пандемией.

Однако спешим развеять мифы: речь идёт не о неизвестном патогене, а о группе вирусов, которая изучается медициной уже несколько десятилетий. Разбираемся, где кроется реальный риск с инфекционистом Яной Зинович 🌐

Откуда берётся и как попадает в организм?

Хантавирусы циркулируют по всей планете, а их естественные резервуары — дикие и городские грызуны. Человек не является звеном в цепи передачи. Инфицирование происходит исключительно при взаимодействии с продуктами жизнедеятельности мышей и крыс.

Основные пути заражения:

🐀 вдыхание воздушных частиц, содержащих высохшие фрагменты мочи, слюны или помёта;
🐀 попадание экскрементов заражённых грызунов на слизистые оболочки или повреждённые участки кожи;
🐀 касание загрязнённых поверхностей с последующим прикосновением к лицу;
🐀 в единичных случаях — через царапины или укусы грызунов.

Наиболее частый сценарий заражения — генеральная уборка в помещениях, где обитали грызуны. В сельской местности риск статистически выше из-за более тесного контакта с природными очагами.

Проявления инфекции напрямую зависят от региона и штамма.

1️⃣ Европа и Азия: ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом)

Эта форма не передаётся между людьми. Инкубационный период обычно составляет 1–2 недели, в редких случаях - до 8.

Болезнь начинается остро: резкий подъём температуры, озноб, интенсивная головная боль, дискомфорт в пояснице и животе, покраснение лица и глаз, возможна сыпь.

По мере прогрессирования развиваются кровотечения и острая почечная недостаточность, часто требующая подключения человека к аппарату гемодиализа.

Летальность варьируется в диапазоне 5–15%.

2️⃣ Америка: ХЛС (хантавирусный лёгочный/кардиопульмональный синдром)

Инкубационный период — от 1 до 8 недель. Начальная фаза легко мимикрирует под грипп: лихорадка, озноб, сильные мышечные боли (преимущественно в бёдрах, ягодицах и спине), тошнота, диарея, абдоминальные боли.

Спустя 4–10 дней наступает лёгочная фаза: сухой кашель, нарастающая одышка, отёк лёгких. В тяжёлых случаях требуется искусственная вентиляция.

Прогноз серьёзнее: смертность превышает 40%.

Исключение из правил: вирус Анд

Единственный известный штамм, способный передаваться от человека к человеку, — вирус Анд (Andes, Южная Америка – тот самый «круизный»).

Заражение возможно только при крайне тесном взаимодействии: прямой физический контакт, длительное нахождение в закрытом пространстве или контакт с биологическими жидкостями больного. Симптомы проявляются по-разному: от 4 до 42 суток.

При посещении эндемичных регионов рекомендуется избегать зон с высокой концентрацией грызунов. Если присутствует риск контакта с инфицированным, соблюдайте строгие меры предосторожности:

🌐 регулярная гигиена рук;
🌐 отказ от поцелуев и интимной близости;
🌐 запрет на совместное использование посуды, сигарет, вейпов и кальянов;
🌐 соблюдение социальной дистанции.

Терапия и официальная оценка рисков

На сегодняшний день специфических противовирусных препаратов против хантавирусов не существует. Лечение носит исключительно поддерживающий характер: врачи купируют симптомы, контролируют работу органов. Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

❗️Несмотря на ажиотаж в медиа, эксперты CDC и ВОЗ едины во мнении: текущая вспышка не имеет пандемического потенциала. Главный и наиболее эффективный метод профилактики — системный контроль популяции грызунов.

Продолжение следующем посте ⬇️

Хантавирус: что нужно знать и стоит ли паниковать?
часть 2, начало здесь

Алгоритм безопасной уборки заражённых помещений

При наведении порядка в подвалах, сараях, дачных домиках или бараках придерживайтесь следующего протокола:

⏺️Распахните все окна и двери, дайте помещению проветриться минимум 30 минут. На это время покиньте комнату.

⏺️Внимательно осмотрите пространство на наличие следов жизнедеятельности грызунов.

⏺️Категорически откажитесь от веника и пылесоса: сухая уборка поднимает вирусные частицы в воздух, создавая инфекционный аэрозоль.

⏺️Наденьте плотные латексные или резиновые перчатки.

⏺️Обильно смочите помёт, мочу и гнёзда дезинфицирующим раствором. Выдержите 5 минут (или следуйте инструкции на этикетке).

⏺️Аккуратно соберите размягчённые остатки бумажными салфетками и утилизируйте в плотно закрывающийся мусорный контейнер.

⏺️Найденного мёртвого грызуна и его гнездо также обработайте дезинфектантом, подождите 5 минут.

⏺️Поместите тушку и остатки в первый пластиковый пакет, завяжите. Вложите его во второй пакет, снова завяжите и выбросьте в закрытый бак.

⏺️Протрите полы, столешницы, шкафы и ящики дезинфицирующим раствором.

⏺️Вынесите загрязнённые вещи на улицу под прямые солнечные лучи для дополнительной обработки.

⏺️Картонные коробки, впитавшие выделения, безжалостно утилизируйте. Контейнеры из стекла, металла или пластика тщательно продезинфицируйте.

⏺️Перед снятием перчаток промойте их водой с мылом или обработайте антисептиком.

⏺️После снятия экипировки снова вымойте руки тёплой водой с мылом. При отсутствии мыла используйте спиртосодержащий антисептик (если руки визуально чистые).

⏺️Постельное бельё, одежду и мягкие игрушки постирайте при максимально допустимой температуре. Сушите в машинке или на открытом солнце.

⏺️Книги, журналы и бумажные документы, которые нельзя мыть, оставьте на улице под солнцем на несколько часов либо изолируйте в помещении на 3–6 недель.

При обильном загрязнении используйте полный комплект СИЗ:
одноразовый защитный комбинезон, резиновые сапоги или бахилы, перчатки, герметичные защитные очки и респиратор с HEPA-фильтром.

После работ всю экипировку утилизируйте в закрытый мусорный бак.

Вывод

Хантавирус — не мистическая угроза, а управляемый биологический риск. Знание механизмов передачи и базовая гигиена сводят вероятность заражения к минимуму. Делитесь проверенной информацией, а не паникой.

Материал подготовила инфекционист сервиса Докма Яна Зинович ❤️

Атипическая гиперплазия эндометрия

Что такое атипическая гиперплазия эндометрия?
Смысл термина заложен в названии:

А (отрицание) — типическая
гипер (увеличенный) — плазия (образование)
эндо (внутри) — метрия (матка).

Таким образом, это состояние, при котором происходит увеличение внутреннего слоя матки, не соответствующее нормальному строению. Оно находится на стыке двух специальностей: гинекологии и онкологии.

Некоторые причины развития этого состояния:

🔹гормональный дисбаланс эстрогенов и прогестеронов,
🔹воспалительные заболевания матки,
🔹генетическая предрасположенность,
🔹ожирение и др.

Выделить какой-либо ведущий фактор риска в данной патологии невозможно.

Симптомы

Длительное время атипическая гиперплазия может находиться в организме женщины бессимптомно и быть заподозрена только посредством ультразвуковой диагностики.

В других случаях она проявляет себя:

⚡️ аномальными маточными кровотечениями в виде обильных менструаций,

⚡️ кровотечениями в межменструальный период при регулярном менструальном цикле,

⚡️ кровянистыми выделениями в период менопаузы.

Какой-либо специфической симптоматики, свойственной только этому заболеванию, не имеется.

Диагностика

Окончательный диагноз устанавливается исключительно на основании гистологического исследования, когда ткани эндометрия рассматриваются под микроскопом.

Для этого врач-гинеколог проводит биопсию полости матки.
Это может быть:

📌 забор самостоятельно отделившегося фрагмента ткани,
📌 пайпель-биопсия эндометрия,
📌 аспирационная биопсия эндометрия,
📌 лечебно-диагностическое выскабливание полости матки,
📌 гистероскопия.

Нельзя не заметить, что установка гистологического диагноза – достаточно сложная процедура для врача-патоморфолога, в связи с чем нередко требуется пересмотр материала в крупных онкологических центрах.

Лечение

Основная опасность данного заболевания кроется в способности перерождения в злокачественную опухоль (рак тела матки): средний процент выявления рака на фоне атипической гиперплазии составляет 32,6%. Поэтому и подходы к его лечению должны быть радикальными.

1️⃣ При незаинтересованности женщины в дальнейшей репродуктивной функции рекомендовано хирургическое удаление матки.

2️⃣ Для молодых женщин, которые планируют в ближайшем будущем беременность, есть альтернативный путь гормонального консервативного лечения.

Такой подход обеспечивает худшие отдаленные результаты лечения, но дарит шанс на реализацию репродуктивной функции перед радикальной операцией.

Статью подготовил онкогинеколог, онколог сервиса ДокМа Игорь Лоц @DoctorLots. Обратиться к нему можно по ссылке 🩷

Полезная подборка для родителей малышей

🐤 Гигиена мальчиков (видео)
Открывать или нет, что говорит современная урология.

🐤 Синехии. Причины и провоцирующие факторы
А теперь о гигиене девочек. Почему появляются синехии?

🐤 Синехии. Терапия
Как с ними справляться? Стоит ли разделять?

🐤 Синдром прорезывания зубов
Что можно отнести к нему? Какие симптомы и как помочь ребенку?

🐤 Малыш плохо набирает вес
Норма набора, причины недобора, поводы для беспокойства.

🐤 Пищевая аверсия (видео)
Расстройство питания у малышей? Бывает!

Поделитесь с тем, кому это может быть полезно.

Дежурные педиатры онлайн на связи с 9 до 21 ч. Ответ в течение 60 минут!