Когда удалять ребенку аденоиды?

Этот вопрос постоянно задают педиатру. Терпеть не могу залезать на территорию узких специалистов, и предпочел бы чтобы на этот вопрос отвечали ЛОР врачи, но последние так часто злоупотребляют запугиванием родителей сопливых дошкольников, и рекомендацией "резать к чертовой матери" (https://youtu.be/NfwlL3BfrLA), что имею потребность высказаться хотя бы кратко.

1) аденоиды - нормальный орган (а не новообразование!), часть лимфоглоточного кольца, они приносят много пользы, но при определенных условиях они могут чрезмерно увеличиваться и мешать функции других органов и структур. Прежде всего, они могут закрывать хоаны (задние/внутренние "ноздри"), и приводить к длительному храпу (это полбеды), осложненному синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) https://t.me/DrButriy/8475 , либо к повторным средним отитам https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/ostryy-sredniy-otit/ либо к снижению слуха после затяжных экссудативных отитов https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/ekssudativnyy-sredniy-otit/ и др. Только наличие этих осложнений является показанием к удалению аденоидов (аденотомии).

2) Аденоиды не видны врачу, когда он светит фонариком в рот ребенка. Они видны или на рентгенограммах головы (старый, ненадежный и малоинформативный метод), или при "непрямой аденоскопии" - осмотре методом введения в глотку круглого "стоматологического" зеркальца на длинной ножке (чуть менее чем все дети при этом вырываются, блюют, и ничего не видно), или при фиброскопии носовой полости (современный метод, максимально щадящий и максимально информативный). Если светить фонариком в нос - аденоиды тоже почти никогда не видно, даже если расширить ноздрю носовым зеркалом.

3) Есть дети, предрасположенные к чрезмерному росту аденоидов, этот рост обусловлен частыми ОРВИ, и нет способа предотвратить этот рост. То есть если лечить сопли и ОРВИ списком из 15 препаратов, ходить на все физиотерапии, запретить детский сад, и каждое утро мазать нос щипучей оксолинкой - это совсем не гарантирует что аденоиды не вырастут.

4) "Аденоидит" - плохой термин, правильный термин - "гипертрофия аденоидов". Градация увеличения аденоидов на 4 степени - устаревшая и только сбивает всех с толку, у одного ребенка даже маленькие аденоиды 1 степени могут требовать удаления, а у другого и 4 степень требует только выжидания; правильнее делить гипертрофированные аденоиды на 2 категории: "пора удалять" или "все еще наблюдаем".

5) Есть два способа лечения гипертрофии аденоидов: наблюдение (ничегонеделание) и удаление (аденотомия). Назальные стероиды - временная мера, позволяющая уменьшить отек аденоидов, но это почти то же самое что совсем ничего не делать. Все остальное: физиотерапия, ингаляции, капли в нос с маслами, антибиотиками, гомеопатией, травами и тд - или имеют более чем скромный эвиденс и соотношение польза/риск (как у лазеротерапии), или вообще не имеют никаких доказательств пользы. В то же время физиотерапия требует времени, денег, и частого посещения медицинского учреждения (а значит увеличивает риск новых ОРВИ).

6) Подавляющее большинство детей с гипертрофией аденоидов с возрастом "перерастают" эту болезнь: носоглотка увеличивается в размерах быстрее чем аденоидная ткань, и проблема уходит сама собой. Летом всегда легче (реже ОРВИ, влажнее воздух), зимой всегда тяжелее.

7) Все вышесказанное не означает, что аденотомия - вообще никогда не нужна. Очень нужна, и показана при:
- тяжелом СОАС, грубо нарушающем качество сна (ребенок с утра всегда невыспавшийся, съезжают оценки, портится эмоциональный фон)
- повторных средних отитах (более 3-4 курсов антибиотиков из-за отитов за полгода)
- снижении слуха из-за экссудативных отитов (не слышит шепотную речь с 5 метров более 2 недель подряд)
- упорном ротовом дыхании (днем и ночью, 20 часов в сутки дышит только ртом, губы и рот пересыхают)
- специфические показания, определяемые только ЛОР врачом (которые, однако, последний может четко и убедительно объяснить семье).

Подробнее:
https://www.nhs.uk/conditions/adenoids-and-adenoidectomy/
https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/15447-adenoidectomy-adenoid-removal
https://www.medicalnewstoday.com/articles/323016#adenoids

UPD Обструктивные апноэ сна выглядят так, словно в носоглотке что-то "залипает" и мешает вдохнуть. Ребенку нужно сделать вдох с усилием и/или изменить положение головы чтобы раздышаться. Качество и глубина сна при этом страдают

https://youtu.be/H38S4rVvVE8
https://youtu.be/3GON9iqIH9A

После длительного перебоя с наличием вакцины ММР II (корь + паротит + краснуха), кажется, возобновляются ее регулярные поставки. В клинике Рассвет она появится в ближайшие дни.

Следите за новостями на канале клиники: https://t.me/rassvetclinic/

Аллерген-специфическая иммунотерапия, сокращенно АСИТ, что это?

Это единственный метод лечения аллергии на аэроаллергены (пыльцу, клещей домашней пыли, аллергены животных*, плесени*) и аллергии на яд жалящих насекомых.
* звездочкой обозначены аллергены, не зарегистрированные в РФ.
Механизм лечения состоит в точечном обучении иммунной системы не сражаться с аллергенами. Суть АСИТ в исправлении ошибки: аллергия развивается из-за неправильного восприятия иммунной системой безвредных белков окружающей среды в качестве опасных, а в ходе АСИТ мы демонстрируем клеткам иммунной системы аллергены таким образом, что она воспринимает их правильно, такими, какие они есть - безопасными, и постепенно перестает с ними сражаться. Эффективность АСИТ пыльцевыми и клещевыми аллергенами в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы очень высока - достигает 96%. Это означает, что у большинства людей развивается ремиссия или очень значительно уменьшаются симптомы аллергии и растет качество жизни.

Как проводят АСИТ?

Используют два вида препаратов: инъекциионные и подъязычные растворы или таблетки для рассасывания.
В России сейчас зарегистрированы качественные препараты для подъязычной терапии:
аллергены клещей домашней пыли: сталораль клещи домашней пыли (Франция), акаризакс (Дания)
аллергены березы: сталораль береза (Франция), появится к концу года итулозакс (Дания)
аллергены луговых злаковых трав: оралейр (Франция), гразакс (Дания)
аллергены амброзии: рагвизакс (Дания)
аллергены полыни компании Stallergenes проходят регистрацию, с нетерпением ждем их к следующему сезону.
Инъекционные аллергены для АСИТ остались только российского производства, да и то остановилось около года назад, поэтому препараты можно найти из последней произведенной партии в пределах срока годности. Основные сложности с российскими инъекционными препаратами - их упрощенная стандартизация. Для того, чтобы терапия была безопасной и эффективной, важно, чтобы препарат содержал строго определенный диапазон аллергенных белков. При производстве перечисленных выше аллергенов определяют количество и активность определенных молекул - мажорных (главных) аллергенов в каждой таблетке/растворе. Благодаря этому, мы можем быть уверены, что препарат будет достаточно активным, чтобы дать нужный эффект, и аллергена не будет слишком много, чтобы не вызвать бурных побочных реакций. При производстве отечественных инъекционных препаратов для АСИТ определяют концентрацию аллергена с помощью косвенного показателя PNU - единиц белкового азота. То есть, мы знаем, сколько во флаконе белков из определенного источника (например, березы), но не знаем, каких именно. Из-за возможных колебаний концентрации мажорных аллергенов мы чаще можем сталкиваться с побочными аллергическими реакциями на препарат, а при слишком низкой концентрации можем не получить нужного эффекта.

Когда проводят АСИТ?

Если у человека аллергический ринит и/или конъюнктивит, и/или бронхиальная астма, и/или сопутствующий им атопический дерматит, подтвержден аллерген и для этого аллергена есть препарат для АСИТ, терапию можно планировать вместе с вашим врачом.
Пыльцевыми аллергенами проводят терапию по предсезонно-сезонному протоколу (до сезона цветения и весь сезон цветения аллергена) или круглогодично, клещевыми - круглогодично.