МАЛЕНЬКИЙ ОТЕК, СКРЫВАВШИЙ БОЛЬШУЮ ПРОБЛЕМУ

Однажды коллега- эндокринолог попросила моего совета: пациентка из соседнего региона обратилась к ней за помощью. Девушку около года беспокоил отек одного века. По месту жительства полечили "воспаление", но безуспешно. И в - аутоиммунный тиреоидит же есть.

Девушка готова была приехать на очную консультацию. Но глянув на фото, я засомневалась, что это эндокринная офтальмопатия. Впрочем, протекать она может и с очень незначительными изменениями глаз. Потому я порекомендовала сделать необходимый диагностический минимум - гормоны щитовидной железы и МРТ глазниц.

Однако по результатам обследования понадобилась консультация не моя, а нейрохирурга: в глазнице выявили отек тканей, причиной которых была ... опухоль кости в основании черепа. Это заключение стало шоком и для нас с Ариной Викторовной, и тем более для пациентки - ведь на руках у нее был 5-месячный ребенок.

Нейрохирурги покачали головами, но дали несколько месяцев отсрочки - подрастить малыша и завершить ГВ. И вот недавно я получила сообщение (см. скрин): сложная операция прошла успешно, работу мозга удалось сохранить, все у девушки будет хорошо.

"Плюс одна фобия" - пишут мне обычно в комментариях под такими историями. Бояться точно не нужно - встречаются подобные случаи очень редко. Но если длительное лечение не приносит эффекта, стоит задуматься: а не лежит ли проблема гораздо глубже?

ДВОИТСЯ В ГЛАЗАХ - ЧТО ДЕЛАТЬ?

Недавно ко мне пришли две пациентки подряд (разного возраста и багажа болезней) с таким запросом. Но вот метод "лечения" оказался одинаковым.

Первое, что важно сделать - проверить: двоится в одном глазу или при взгляде двумя глазами. Если закрываете один - и двоение сохраняется, в 99.9% "виноват" сам глаз - из-за проблем с роговицей, хрусталиком или сетчаткой.

Шаг второй - корригируем зрение. Очень часто за "двоение" принимают расплывчатость изображения, которая проходит в правильной коррекции.

Так и вышло у обеих женщин. У одной двоение вызывал астигматизм, другая просто всю жизнь носила очки "послабее", а в полной коррекции картинка стала абсолютно четкой.

Конечно, не всем везет исправить ситуацию очками. Если каждый глаз видит четко, а вместе - двоится, диагностический поиск будет гораздо сложнее. И скорее всего потребуется помощь невролога.

Рассказать об этом подробнее?

На самом деле я белая и пушистая. И к пациентам отношусь очень бережно. Кто хочет проверить - сегодня (10.02) как раз освободились окошки в Клинике Фомина на 17-45 и 18:30

Ещё на утро вторника на 8 утра для самых ранних. Следующая возможность попасть на прием - через неделю

ДВОИТСЯ В ОДНОМ ГЛАЗУ, А ОЧКИ НЕ ПОМОГАЮТ

В прошлом посте мы с вами разобрались, что "одноглазое" двоение обычно проходит при подборе правильной коррекции. Почему же очки иногда не помогают?

1. Изменения роговицы слишком выражены, их невозможно скорректировать обычными очковыми линзами - кератоконус, рубцы, помутнения. Иногда помогают склеральные контактные линзы.

2. Неравномерные помутнения в хрусталике - при осложненной катаракте, к примеру.

3. Поликория (см. фото), когда в результате травм или врожденных аномалий в радужке формируется несколько отверстий.

4. Патология сетчатки - возрастная дистрофия, отек макулы (центральной зоны), эпиретинальная мембрана. При таких состояниях человек видит предметы изогнутыми, искаженными (почти как у Пикассо).

5. Мозговая полиопия - крайне редкое состояние, когда двоение обусловлено поражением коры затылочных отделов мозга.

Сложно? Теперь, надеюсь, понимаете: невозможно без очного осмотра ответить на вопрос "почему в глазах двоится?"

ПОЧЕМУ ВЫ НЕ ХОТИТЕ ВИДЕТЬ?

"Зрение портится, потому что вы не хотите чего-то видеть" Раньше я бы с пеной у рта доказывала: это высказывание - чушь. А теперь иногда соглашаюсь.

Судите сами: приходит на прием пациент(ка) с жалобами на постепенное снижение зрения. С очками видит 100, а то и 120%,, однако... носить их не собирается. Причем отговорка у всех одинаковая: "Мне хватает".

Чего хватает? Ограниченного мирка метр на метр? Потому что дальше только расплывчатые пятна вместо лиц, мусорный пакет притворяется собакой, а чебурек - котенком.

Почему вы не хотите видеть мир во всех его красках и объемах? Одна девушка, помнится, заявила: "Когда надеваю очки, вокруг столько грязи и мусора, что смотреть не хочется!" (Здесь прям просится мем про пчелу и муху и разные взгляды). Остальные просто пожимают плечами: я привык(ла).

И я уже привыкла к таким "привычным", кто при -2, а то и при -6 коррекцией не пользуется. Но на днях пациенту все же удалось меня удивить. К своим 30 годам у офтальмолога он был последний раз в военкомате. Где списали по зрению, но с каим диагнозом - не знает.

А при проверке выяснилось: у него близорукость одного глаза девять! диоптрий. Парень даже пальцы своей вытянутой руки разглядеть не может четко. И ничего, живет как-то все эти годы. Даже машину водить собрался - вот и попал к офтальмологу. Правда, с допуском на права возникли проблемы, но это уже другая история.

Бывают болезни, когда глаза не спасти. Мы боремся вместе с пациентом за каждую букву в прочитанной строчке, за каждый месяц отсрочки слепоты. И, насмотревшись на такие горькие потери, я не могу понять одного. Если отличное зрение можно вернуть буквально по щелчку, просто надев очки, почему люди этого не делают?

Когда-то, во времена частых поездок по школьным конкурсам, мы с сыном вывели правило: если в начале поездки случается мелкая неприятность, остальное путешествие пройдет на ура. А вот если все гладко - жди проблем потом.

Надеюсь, эта формула работает до сих пор. Ибо я умудрилась поскользнуться и потянуть связки перед посадкой в такси в аэропорт. (Таксист не разрешил сесть на переднее сиденье, пришлось второпях обегать машину).

Теперь буду хромать всю поездку. Зато сам собой решился вопрос: как провести завтра полдня в ожидании папиного обследования в онкоцентре. Придется просто сидеть в номере.

Но вы можете мне помочь - отвлечь от невеселых мыслей своими вопросами. Что вам интересно у меня узнать про медицину и не только?

БОЛЕЗНЬ ПРИХОДИТ - ЛЮБОВЬ УХОДИТ?

На самом деле, легко признаваться в любви, когда вы оба здоровы и счастливы. А каково с вашим избранником в болезни? Ведь даже простенький аденовирус прекрасно покажет, на что способен человек, когда нужны не слова, а поступки. И сегодняшние три истории любви - яркий тому пример.

1. Мой самый первый пациент с аденовирусный конъюнктивитом (АВК) Заразился от любовницы, когда был на вахте. Лечили 20 лет назад только сухим интерфероном. Нужно было каждый день разводить новую ампулу, хранить в холодильнике, закапывать в глаза каждый час – морока. Да и эффект был, прямо скажем, не быстрым – болел он тяжело, целых 3 недели.
«Чтоб я хоть еще раз налево пошёл – да ни жись!» - клялся он на каждом приёме. Такая вот неправедная любовь.

2. Спортсмен одного из топовых клубов города. Подробно рассказываю, насколько заразна инфекция, передаётся как по воздуху, так и контактным путём. Поэтому полотенце, кружка, ложка, подушка – отдельно, за руку ни с кем не здороваться.

Вирус иногда оставляет точечные помутнения на роговице, но чаще проходит бесследно. Однако пара недель с красными опухшими глазами, залепленными гноем – удовольствие сомнительное, врагу не пожелаешь, не то что близким. Парень согласно кивает – вроде всё уяснил. Но, едва выйдя за дверь, возвращается, вспомнив о самом для себя важном:

- А сексом мне с девушкой заниматься можно?
Я смотрю на него – и потихоньку выпадаю в осадок. Да я же только что 10 минут распиналась, как ты опасен для окружающих! Неужели ничего не понял?!!!
- Доктор, так можно или нет? – нетерпеливо переминается он с ноги на ногу.
- Эммм, ну только если Вы ее совсем не будете руками трогать. И целовать. Половым путём этот вирус не передаётся…
И это тоже история любви. К себе единственному

3. - Доктор, так может быть от конъюнктивита? – дама снимает темные очки, показывая заплывший отеком глаз. - Или аллергия на мазь, которую мне назначили? Вчера ведь лучше было…
Я вынуждена огорчить пациентку– второй глаз не сегодня-завтра воспалится тоже. И да – АВК такой противный, что первые несколько дней «расцветает» даже при самом интенсивном лечении.

- Значит, правильно сделала, когда отправила сына к бабушке, чтобы не заразился! Скучаю вот, полтора годика ему всего, - от облегчения пациентка становится очень словоохотливой. – Представляете, родила первенца в 40 лет! До этого 6 выкидышей, даже в повторном ЭКО отказали – нет овариального резерва, с мужем из-за это развелась.

А потом повстречала вдовца – и сыночка родила, и яичники «проснулись», как врачи говорят. Но этого бы поднять – у меня же ревматоидный артрит, на мететрексате много лет. Муж вот не разрешил одной изолироваться, со мной переехал, чтобы помогать, ухаживать.
Женщина улыбается счастливо, а я понимаю, что это и есть история настоящей Любви.

И ВНЕЗАПНО ОКОСЕЛА
Мир разделился на два одинаковых. Фаина сначала даже не поняла, что случилось - почему все покупатели превратились в парочки одинаково одетых близнецов и даже дверей в магазинчике стало две. Зажмурила от страха глаза, приоткрыла один - мир стал прежним. Выдохнула, открыла второй - все снова стало двоиться, как в осколках разбитого зеркала.
-Устала, наверное, - подумала женщина. Ночью в очередной раз не спалось, одолевали думы о проблемах в большом семействе. Улучив минутку, отошла в подсобку. Налила крепкого чаю, выпила таблетку от давления - голова, вроде не болит, но где ж его сейчас измеришь? Легче однако не стало - две картинки перед глазами так и налезали друг на друга.
Фаина решила умыться, глянула в мутноватое старое зеркало над раковиной - и обомлела: глаза смотрели в разные стороны. В панике она позвонила хозяйке - отпроситься пораньше, не сидеть дотемна в магазине - и мужу, чтобы отвез в город. Вызвать скорую постеснялась - не инфаркт же.
Так получилось, что ближайшее окошко к офтальмологу нашлось именно в нашей клинике. И я при осмотре долго пыталась понять, на каком уровне у Фаины произошла "поломка" в работе глазодвигательных нервов.
Таких у нас целых 3 пары, только делят они между собой 6 внеглазных мышц не поровну. Отводящий нерв обеспечивает движение глаза кнаружи, при его поражении глаз скашивается к носу. Если страдает блоковый нерв, глаз уходит немного вверх и пациенты наклоняют голову к противоположному плечу, чтобы избавиться от двоения.
Глазодвигательный нерв отвечает за работу оставшихся 4 мышц, а еще регулирует поднимание верхнего века и ширину зрачка.
Однако состояние Фаины не укладывалось в типичное поражения какого-то одного нерва. Казалось, каждый стал частично работать неправильно. Одно было ясно: лечить тут нужно не глаза. И я пошла на поклон к неврологу: запись у милейшей нашей Айнур Рахимовны всегда заполнена на 3 недели вперед, но и отпускать пациентку с острым косоглазием нельзя.
Доктор только вздохнула - опять не уйти домой вовремя - но пациентку без записи взяла. И после осмотра отправила на КТ с подозрением на инсульт. Муж, правда, решил скорой не дожидаться, отвез на обследование сам, и даже вернуться с результатом до конца нашей смены успел. Не нашли у нашей пациентки на КТ ни инсульта, ни опухоли, на проведенном на следующий день МРТ тоже ничего критичного не было.
А вот некомпенсированный сахарный диабет был. Не хватало у Фаины времени и сил контролировать его, в итоге сахар в крови иногда подскакивал до 18. Измеряла его женщина тоже не каждый день, в чем призналась докторам не сразу - боялась, что будут ругать.
И хотя диабет - заболевание хроническое, нарушения при нем развиваются постепенно, может случиться такая острая нейропатия, когда двоение и косоглазие развиваются в течение 1-2 суток.
Но развитие таких симптомов у диабетика вовсе не означает окончание диагностического поиска: человек вполне может заработать параллельно инсульт или аневризму опухоль. Поэтому при остро возникшем косоглазии (двоении) проводим обследование по алгоритму:
1.Подробно выясняем, какие препараты принимает пациент - двоение может возникнуть от приема некоторых привычных препаратов ( это могут быть противоэпилептические, гипотензивные и даже антибиотики)
2. Назначаем МРТ головного мозга и орбиты с контрастированием - исключить опухоли, воспалительные поражения, рассеянный склероз, аневризму мозговых сосудов, эндокринную офтальмопатию, заболевания глазодвигательных мышц
3. Направляем на консультацию невролога (некоторые заболевания не видны на МРТ и выявляются только клинически) и эндокринолога - нет ли диабета и болезней щитовидной железы.
Других причин косоглазия, кроме диабета, у Фаины не нашли. И после 2-х месяцев лечения у невролога и эндокринолога глаза ее вернулись в прежнее положение.
Но что делать, если обследование не находит никаких отклонений, а двоение сохраняется? Расскажу в ближайшее время, не переключайтесь!

Поселила в кабинете новую полезность. Как думаете, зачем?

ПРО РЕСНИЧКИ, ИГОЛКУ И ВЫБРОШЕННЫЕ ДЕНЬГИ

- Очки в оптике подобрали, читать вроде нормально, а иголку в нитку вдеть не могу, - жалуется пациентка.

И да, кое-кто вчера отгадал - именно для таких случаев я и принесла в кабинет иголку с нитками. Просто этот наборчик, подаренный отелем, показался мне симпатичней обычной обычной катушки ниток.

Правильный подбор очков должен быть не на стандартные 40 см, а для жизни, для ежедневных задач. Важно слушать, в о чем говорят люди, жалуясь на зрение:

- в телефоне все расплываться стало;
- инструкции к лекарствам не вижу
- нитку в иголку вдеть не могу
- не вижу кутикулу, сложно обработать ногти
- не вижу, чисто ли побрила подмышки

Да, доктору обязательно нужно объяснить, в чем у вас возникают трудности, потому что для разного расстояния от глаз нужны разные диоптрии. Я как-то рассказывала про девушку, которой дважды подбирали очки в разных оптиках - и они ей не подходили, просто деньги на ветер. Потому что она мастер по ресничкам, соответственно и рабочее расстояние у нее сантиметров 70, а не стандартные 40.

И даже стандартное "на расстоянии локтя от глаз" будет разным у меня с ростом 155 и у двухметрового дяди, правда? Так что банальный подбор возрастных очков порой превращается в искусство, помноженное на умение слышать пациента.

Благо, мой 45-минутный прием позволяет и выслушать внимательно, и все объяснить. Приходите, будем справляться с проблемой вместе!

ЗАЧЕМ ТЕБЕ 45 МИНУТ НА ПРИЕМ?

--удивляются коллеги. - Что делать столько времени?

Не поверите - разговаривать! Дотошно расспрашивать, копаться в истории болезни. А потом объяснять человеку: что с ним случилось, как с этим жить, чем будем лечиться. Причем в случае с пожилыми пациентами - объяснять несколько раз, до полного понимания.

Но в выходные я все же задумалась: не сократиться ли до 40 минут? На каких-то 5 минуток меньше, зато наберется еще на один целый приём в смену, а то больные жалуются на долгое ожидание записи ко мне.

Вселенная меня любит, поэтому ответы дает быстро: сегодня друг за другом шли такие сложные случаи, что я и в 45 минут не укладывалась, задерживалась с каждым . Тем более, что половина пациентов приехали из других городов и важно было расписать тактику лечения на 2-3 месяца вперед.

Так что не буду выгадывать, оставлю золотые три четверти часа - чтобы вы успели задать все волнующие вас вопросы, а я не выгорала от необходимости торопиться.

Всегда рада видеть вас в Клинике Фомина по ул. Кирова, 52, тел для записи +7 (347) 212-06-97

Только сейчас заметала, что вчерашний пост не сохранился - срочно исправляюсь: ДВОЕНИЕ И "СТЕРТАЯ" БОЛЕЗНЬ, КОТОРУЮ НИКТО НЕ РАСПОЗНАЛ

Когда видишь в расписании пациентку 88 лет, никогда не угадаешь, какой она будет. Приведут ли под руки старушку в деменции или шустро притопает самостоятельная бабуля.

У Нины Петровны шустро не получалось - помогала себе четырехлапой тростью. А в остальном выглядела очень неплохо: короткая стрижка, аккуратная одежда, голубой джемперок подчеркивает цвет глаз. Вот только выглядели глаза странно: словно разъехались на пару сантиметров по высоте, как на картинах неокубистов.

Но в сформированном черепе глазницы могут сместиться разве что в результате серьезной травмы или опухоли, такого в истории болезни нашей пациентки не отмечалось. Просто правый глаз косит книзу плюс за ним приопустилось веко, левый - наоборот смотрит чуть выше, вот возникает ощущение разного расположения.

Но что для наблюдателя - оптическая иллюзия, для пациента - выраженное двоение. Вот на него-то и начала жаловаться Нина Петровна весной прошлого года. И пару раз посетила офтальмологическую клинику - глазных болезней к этому возрасту у нее накопилось аж целых три.

Но катаракта была успешно прооперирована более 10 лет назад, глаукома компенсирована каплями, возрастная дистрофия сетчатки, к счастью, пока не очень влияла на зрение. "Двоение у вас от сосудов" - вынесли вердикт доктора.

"Лечить сосуды" Нина Петровна любила еще с советских времен. И 1-2 раза в год ложилась в стационар "прокапаться". Только вот привычное лечение в этот раз не помогло: мир продолжал двоиться, приходилось закрывать один глаз, чтобы ориентироваться в пространстве.

И простенький тест Шобера заставил задуматься: сначала Нина Петровна увидела только зеленые кружочки. Но потом разглядела и крестик, который "сбежал" из круга чуть ли не к плинтусу.

Чтобы "загнать" его обратно мне не хватило всего стандартного комплекта призм (специальные линзы, которые меняют ход лучей и компенсируют двоение).

Внезапно возникшее всегда двоение требует диагностического поиска (см. тут:vk.com/wall-184165062_5500) Но здесь мне его вести не пришлось, Нина Петровна все сама сделала:

- Я тут случайно УЗИ щитовидки сделала, - достает она заключение из папочки. - Узист сразу к эндокринологу отправила, а та уже на анализы.

И выявили у нашей пациентки выраженный тиреотоксикоз (когда гормонов щитовидной железы вырабатывается так много, что они начинают отравлять организм). У человека помоложе такая болезнь даёт яркую клинику: сердцебиение, потеря веса, одышка, дрожь в конечностях, горящий взгляд, бурные эмоции. Но у пожилого организма ресурса на такую бурю уже нет, поэтому заболевание протекает со стертой клиникой и не диагностируется вовремя.

Так же стерто может проткать и глазное осложнение этого недуга - эндокринная офтальмопатия. Без выраженных отеков, покраснения и пучеглазия. Просто воспаление глазодвигательной мышцы переходит в фиброз (рубцевание) и глаз "утягивается" в сторону. При этом даже незначительное косоглазие вызывает мучительное двоение.

- Когда же я от него смогу избавиться? - спрашивает Нина Петровна.
Я лишь вздыхаю. Сообщать неприятные вести больным всегда тяжело.

- Год-полтора вы должны пить препарат от тиреотоксикоза. После отмены нужно еще не меньше года наблюдения - убедиться, что нет рецидива, уж больно любит эта болезнь возвращаться. И только тогда можно делать операцию на мышцы.

- В 90 лет? - переглядывается пациентка с дочерью. - Я ведь могу и не дожить ...

- Попробуйте призматические очки. Косоглазие от этого не пройдет, но двоение может значительно уменьшится.

Отдаю им визитку доктора и провожаю к двери с тяжелым сердцем: тот случай, когда уже не помочь.

Все сложилось слишком неблагоприятным образом: стертое течение болезни - потому поздняя диагностика. Неблагоприятная мышечная форма офтальмопатии, которая быстро, за 3-6 месяцев завершается рубцеванием. И даже поймай мы заболевание в самом начале, назначать стандартное лечение высокими дозами гормонов я бы побоялась - в анамнезе у пациентки три инсульта, не считая прочих старческих болячек.

Надеюсь, доктор-кудесница сможет подобрать Нине Петровне специальные очки. И та сможет прожить оставшиеся годы без мучительного двоения - кто знает, сколько лет ей ещё отпущено?

От подруги - психолога и сказкотерапевта https://t.me/psy_ivolga узнала, что сегодня день рассказывания сказок. Здесь блог молодой, а в соседней соцсеточке их было опубликовано немало:
- Сказка о принцессе с горошиной (про халязион) vk.com/wall-184165062_147
- Про сказочных персонажей на приеме: vk.com/wall-184165062_3517
- Про всемогущий тауфон: vk.com/wall-184165062_1057
- Про трех старушек и катаракту: vk.com/wall-184165062_1057
- Про волшебную таблетку: vk.com/wall-184165062_183
- Про бабушкины средства: vk.com/wall-184165062_790
- Криминальная сказка про сестер-воровок зрения: vk.com/wall-184165062_798

А вам какая больше понравилась?

На недавнем приеме мы с пациенткой обе выглядели, как на этой картинке. У нее - истощение и пучеглазие в силу давней болезни, а у меня глаза на лоб лезли от ее истории.

12! лет она ходила с некомпенсированным тиреотоксикозом (когда избыток гормонов щитовидной железы отравляет организм). С потерей веса, сильным дрожанием рук, пульсом под 150. И ни разу ей не сказали про возможность хирургического решения проблемы. И про глазные осложнения тоже.

И все же верю, что грамотных, думающих, ищущих врачей - больше. Именно для таких читала сегодня очередной вебинар про эндокринную офтальмопатию. И кайфовала от процесса - от создания презентации до самого доклада. Все же лечить и учить я люблю почти одинаково.

Как же приятно получать такие отзывы! Спасибо большое!
Да, мне действительно важно, чтобы пациенту было комфортно и понятно на приеме.

Субботний рабочий день начался с Б*.

Нет, я не ругаюсь, просто отметила: одна за другой заходили пациентки из городов на эту букву - Бакалы, Буздяк, Белорецк. А потом пришла девушка, которая специально приехала ко мне из Казахстана, оставив с родителями годовалого ребенка.

И тут пришло время чувств на букву Г. Не скрою, меня распирала Гордость — я же обычный доктор, даже не кандидат наук. Просто очень люблю свою работу и бережно отношусь к пациентам. И еще не привыкла, что ко мне приезжают по рекомендации из соседних регионов, а тут аж из-за границы.

Но как же мне было Горько, что девушке два года не могли оказать грамотную помощь. И теперь не поможет "волшебная палочка" в виде пульс-терапии, на которую она возлагала большие надежды. Придется делать две операции - на щитовидной железе, потом на глазнице.

С приезжими больными всегда сложно: не отследишь динамику на каждом этапе. Главное — у каждой из них теперь есть четкий план действий и надежда на выздоровление.

Кто только ко мне не записывается! Три дня гадала - какой национальности окажется пациентка