Было много сомнений в нужности этого поста. Но 56% голосовавших читателей сказали: надо! Поэтому сделала для вас короткую выжимку из приказа, для удобства - на карточках.

Обратите внимание: если призывники и рядовые получают категорию В (= не годен в мирное время, годен к нестроевой службе в военное), то офицеры (в т.ч. не служившие выпускники военных кафедр) при тех же заболеваниях скорее всего получат категорию Б (годен с незначительными ограничениями) и пойдут служить при мобилизации.

КАКИЕ ВИТАМИНЫ ОПАСНЫ ДЛЯ ЗРЕНИЯ?

Да, витамины могут навредить. Как бы не уверяли нас в обратном производители БАДов. К примеру, перебор с вит.С и Е может вызвать кровотечение, знали об этом? Как нас подсаживают на добавки, расскажу на примере одного исследования. Выводы делайте сами.

С 1998 по 2001г свыше 3600 человек получали витамины и микроэлементами в рамках исследования AREDS. Целью ученых AREDS было выяснить их влияние на развитие катаракты и возрастного разрушения сетчатки.

Через три года выяснили: входящий в состав добавок бета-каротин (тот самый, полезный, из морковки) способствует развитию рака легких у курильщиков.

Его заменили на лютеин с зеаксантином, добавили омега-3 жирные кислоты и продолжали исследование AREDS-2 ещё 2 года. Что же получили в итоге?

✅Прием добавок AREDS или AREDS2 снижает риск прогрессирования возрастной дегенерации сетчатки (ВМД) от средней до поздней стадии примерно на 25%

⛔Добавки AREDS и AREDS2 НЕ ПРЕДОТВРАЩАЮТ возникновение ВМД и катаракты

⛔Добавки с омега-3 жирными кислотами НЕ ВЛИЯЮТ на катаракту или ВМД.

⛔Нынешние и бывшие курильщики должны избегать приёма бета-каротина для снижения риска рака легких

То есть - да, определенный набор витаминов помогает, но не всем и только в определенной, уже серьезной, стадии болезней сетчатки.

Какой же вывод сделали создатели добавок? Делать препарат для маленькой группы пациентов совсем не выгодно. Значит, надо внушить людям, что он полезен всем! ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ (чего - не важно)! И чихать, что это противоречит научным данным.

- Как это вам некому назначать витамины?- удивляются ушлые медпредставители. - Работает человек за компьютером - значит, страдает сетчатка от вредного излучения - надо назначать! Вышел на пенсию - пугаем катарактой и глаукомой - и назначаем тоже. И ещё всем близоруким! Особенно школьникам - про них вот и статья в журнале есть.

Правда, исследование это по типу "20 учеников попили витаминки и сказали, что им стало лучше". Ага, попробовали бы они сказать иначе под грозным взглядом доктора и мамы. Доказательной медициной тут и не пахнет.

Так же как при добавлении "для пущего эффекта" десятка других витаминов к формуле AREDS 2. Кроме нагрузки на печень и лишней аллергизации эффекта - никакого.

Пока остаются со мной совесть и здравый смысл, назначать витамины всем подряд не стану. Только в случае доказанной необходимости. А всем остальным людям принимать овощи, рыбу и фрукты будет куда полезнее,чем разноцветные пилюли.

Для самых любознательных оставлю ссылку на исследование AREDS в комментариях. А вы пьете витамины "для профилактики"?

НИКАКОЙ ОТСЕБЯТИНЫ!

Только клинические рекомендации и федеральные стандарты! Тогда снижается количество врачебных ошибок - считает Минздрав. Можно вообще первичное звено искусственным интеллектом заменить.

Вот только каждому из нас помимо точности хочется человеческого отношения, правда? И я считаю очень важным индивидуальный подход к любому пациенту – со всеми его болячками, капризами и даже бытовыми условиями. Для этого даже не нужно далеко уходить от стандартов.

Возьмем недавнюю пациентку. Пришла от невролога на осмотр глазного дна. Вскользь упомянула, что страдает глаукомой, капли применяет регулярно, но у врача не была с начала пандемии. Полный осмотр я провела, глазное дно описала. И очень мне зрительные нервы не понравились – о чём я и сообщила пациентке.

- Ой, не до глаз мне сейчас, - отмахнулась она. – Нервы расшатались, с головой плохо. Давление же нормальное? Что ещё нужно?
Да, глазное давление в пределах нормы. Только норма эта – для здоровых глаз. Представьте, как молодой крепкий мужчина несёт мешок картошки. А теперь – что этот мешок должен перетащить больной старичок. Не факт, что он его вообще поднимет, так ведь?

Вот так не выдерживает «нормального» давления и зрительный нерв при запущенной глаукоме. Чтобы оценить его состояние, нужно сделать томографию (ОСТ) и определить поля зрения.
- Разберетесь со своим состоянием у невролога – и обязательно пройдите глазные исследования, - советую пациентке.

И с удивлением обнаруживаю её в записи под конец приёма. Решаю, что это техническая ошибка колл-центра, перезваниваю.
- Нет, не ошибка, - радостно сообщает дама. – Вы так все доступно объяснили, что сразу прошла все исследования, еду к вам с заключениями.

Результаты показали заметное ухудшение в «самочувствии» зрительных нервов по сравнению с прежними данными. Значит, одного препарата для снижения давления мало, нужно добавлять второй.
- Перейдем на препарат той же фирмы, но комбинированный. Он бесконсервантный, переноситься будет так же хорошо…

Объясняю – и вижу, как застывает лицо пациентки.
- Вы капли про запас накупили? – догадываюсь я. Она кивает: на три месяца еще хватит.

Препарат стоит существенно для пенсионерского бюджета. Выкинуть его – рука не поднимется. Скорее всего, пациентка так и будет его капать, не смотря на угрызение совести. (Примеров таких в моей практике – масса).

- А давайте пойдем на компромисс! – придумываю я решение. Продолжаете капать на ночь свой дорогой препарат и докупаете к нему второй компонент отдельно. Он дешёвый. Правда, с консервантом – но капли увлажняющие я вам назначила, за три месяца серьезного вреда не будет. Закончатся запасы – спокойно перейдете на комбинированный препарат.

Конечно, пациентка обрадовалась возможности сэкономить. И даже сказала на прощанье, что «поговорить с хорошим врачом – это тоже психотерапия». А я, заслужив доверие, буду уверена в том, что она будет применять все нужные капли. И не потеряет остатки зрения.

А вам какой врачебный подход важнее – по стандартам или по-человечески?

ИНСТРУКЦИЯ: КАК УСТРОИТЬ СЕБЕ ХУДШИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПРИЁМ

1. Опоздайте на прием. Желательно больше чем на половину времени. Пусть врач втискивает в оставшиеся минуты опрос/осмотр/объяснения. Зато научится работать быстрее. И неважно, ему что придется извиняться за задержку перед следующим пациентом – не переломится.

2. Придите в сопровождении мужа, бабушки, непоседливого ребенка. И пусть галдят наперебой, задавая врачу вопросы. А он за это им всем глазки посмотрит – а чё, трудно что ли?

3. Перед походом к врачу полейте себя любимыми духами – желательно не меньше половины флакона. И непременно выкурите пару крепких сигарет непосредственно перед приемом. Забавно же смотреть, как врач задыхается и кашляет!

4. Самостоятельно найдите в интернете свой диагноз. Сообщите его врачу и потребуйте назначить лечение, которое вы сами выбрали.

5. Обильно используйте тушь и подводку. Тени лучше выбрать в розовой гамме – пусть врач угадает, косметика это или покрасневшее воспаленное веко.

6. Обязательно потребуйте измерить давление глазного дна, а еще «головное» и «черепное» давление. В интернетах написано, что окулист обязан это уметь.

7. Игнорируйте назначения врача, но не рассказывайте ему об этом – пусть ломает голову, почему не помогает лечение.

8. Купите дешевые заменители вместо эффективных препаратов – этим врачам только бы на деньги разводить.

9. Слишком сложно? Тогда просто не являйтесь на прием, особенно в выходной или в конце рабочего дня. При этом не отменяйте запись и не отвечайте на телефонные звонки– пусть сидит, как на иголках, до последнего. Не важно, что на это время к врачам мог попасть кто-нибудь с острой болью – вы имеете полное право изменить свои планы и ни перед кем не отчитываться.

Знаете еще способы? Пишите в комментариях!

НЕ ДОКТОР, А САХАРНЫЙ СИРОП

- могут подумать мои читатели: все-то она видит, всех понимает, диагнозы верные ставит безошибочно. На самом деле я обычный человек. И злиться могу, и уставать, и ошибаться. Вот об одной своей ошибке и хочу сегодня рассказать.

Месяца два назад Семен Петрович стал задирать нос. В самом прямом смысле - запрокидывал голову, высоко поднимая подбородок. Люди несведущие считали его зазнайкой. А вот офтальмологу сразу понятно: это вынужденное положение, "голова звездочёта". И связано оно с нарушениями зрения.

Так и было. Стоило Семёну Петровичу посмотреть прямо - в глазах начинало двоиться. Потому что правый глаз вдруг перестал слушаться. И совсем не хотел смотреть кверху. Ходить и работать стало совсем трудно.

Пациент уже побывал у нескольких врачей. Сделал заветное МРТ - ни в головном мозге, ни в глазницах проблем не нашлось. Пролечился сосудистыми препаратами у невролога. Лучше не становилось.

Ко мне его направили для исключения эндокринной офтальмопатии. Я тогда только начала заниматься этой темой и старалась собирать к себе похожих больных. Но вот признаков болезни у Семёна Петровича не нашла: ни пучеглазия, ни покраснения, ни отека глаз. Возрастные нарушения в работе желёзок век - и всё.

Вот только подвижность одного глаза серьезно нарушена. Если правый крутился во все стороны, левый - только кнутри и книзу. Поражение глазодвигательных нервов? Там подвижность глаза нарушается иначе. Проблемы в самих мышцах? Опухоль в орбите? Но ведь "всевидящее" МРТ ничего не выявило.

Да и признаков нарушения работы щитовидной железы не видно. Допрос с пристрастием подозрительных симптомов не выявил. Явно нужно дообследование, но какое? И вот тут я сделала ошибку. Для врача частной клиники - и вовсе непростительную.

Расскажу об этом в следующей серии, не пропустите!

Я ПОЖАЛЕЛА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТА.

И это было большой ошибкой. Семён Петрович был очень расстроен бесполезными тратами на обследование и лечение. Пришлось уговаривать его сделать хотя бы КТ глазниц. А уж исследование гормонов, так и быть, отложим на потом. Если понадобится.

Мне упорно казалось: "не мой" пациент. Ну не типичные для эндокринной офтальмопатии симптомы! Загадка должна была разрешиться через 2-3 дня - столько нужно пациентам для прохождения обследования.

Семен Петрович пришёл только через 3 недели. И без КТ.
- Не делают в городе такое! Я везде звонил! - возмущался он.
Странно - и до, и после него пациенты быстро возвращались с результатом. После долгих расспросов, вытягивая буквально каждое слово, поняла причину.

По телефону Семён Петрович спрашивал, делают ли КТ с денситометрией по Хаунсфилду, как написано в направлении. Это очень важный метод определения плотности тканей. Операторы колл-центра пугались незнакомых слов - они же не медики. И отвечали, что нет такого метода.

Так бы герой моего рассказа и ходил дальше в поисках. Но внезапное покраснение лица со стороны неподвижного глаза заставило его дойти до врача. Щека слева и впрямь была красной, отечной, даже горячей на ощупь.

Неужели флегмона (гнойное расплавление) глазницы? - перепугалась я. И немедленно потащила пациента к ЛОР-врачу.
Не "мой" пациент, - отвечает доктор,- гайморит и воспаление уха полечим. Но проблема с глазами точно не от них.
Через 3 дня Семёну Петровичу стало легче. И он наконец-то прошёл КТ.

Как же я ошибалась! Утолщение и отек глазных мышц были характерными для эндокринной офтальмопатии. Оказалась, она бывает и такой - без покраснения и выпячивания глаз. Срочно сделали анализ на гормоны щитовидной железы: ТТГ ниже плинтуса и высокая активность антител.

Я обрадовалась. Не плохим анализам, а найденной причине болезни. Смогла бы сразу уговорить пациента на всё обследование - разобрались бы месяц назад.

Отправляю Семена Петровича к эндокринологу. Забегаю к ней после приёма:
- Ну что, явный гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы)? Сейчас вы его подлечите, а там и на пульс-терапию возьмем?
- Да нет. Это не совсем "мой" пациент. Тут другая причина - удивляет меня доктор.

Чьим же пациентом в итоге оказался Семен Петрович и как всё закончилось - расскажу в следующем посте. Не переключайтесь!

ПОСЛАЛА Я ВАШЕГО ПАЦИЕНТА!

-вздыхает эндокринолог.
- Куда?
- К кардиологу.

Семен Петрович принимает от аритмии амиодарон. Этот препарат содержит много йода и нарушает функцию щитовидной железы у каждого пятого пациента.

Пришлось ждать, пока «сердечный доктор» подберет новый препарат от аритмии. Но щитовидка у нашего пациента так и не восстановилась.

Мы начали готовить его к терапии высокими дозами гормонов. И выявили при обследовании высокий уровень онкомаркеров. Пришлось отправлять к онкологу для исключения опухоли предстательной железы.

Причем Семён Петрович умудрялся «теряться» на пару месяцев на каждом этапе. Да и ковидный карантин способствовал замедлению процесса. В итоге пульс-терапию гормонами наш пациент прошел только через полгода. На облучение глазниц согласился ещё позже.

Результат лечения был минимальным: немного улучшилась подвижность левого глаза, уменьшилось двоение. Теперь Семен Петрович уже не «звездочет». Оперироваться для полного восстановления работы глазных мышц не захотел – решил, что в 70 лет и так сойдет.

А я после этого случая накрепко запомнила три вещи:

- эндокринная офтальмопатия может проявляться только нарушениями глазодвигательных мышц, без выраженного воспаления и пучеглазия;

- чем раньше поставлен диагноз и начата терапия – тем лучше эффект. Но даже самое хорошее лечение редко возвращает глаза в прежний вид. Большинству пациентов требуется хирургическое восстановление

- офтальмологу не вылечить эту болезнь в одиночку. Нужна совместная работа с грамотными врачами смежных специальностей. Которые будут не «футболить» пациента, а делиться знаниями с коллегами.

Хотите и вы знать больше о глазных осложнениях болезней щитовидной железы?  Специально для вас я создала в ВК группу https://vk.com/oftalmopatia . Там регулярно будут появляться:

- информация о современных доказательных методах диагностики и лечения этого непростого заболевания;

-  консультации эндокринолога и офтальмолога;

 - истории пациенток, которые уже прошли путь от начала заболевания до возвращения красивых глазок.

Приходите, будет интересно!

Прошу вашей поддержки! Если вам понравился мой приём, пожалуйста, оставьте отзыв на сайте Продокторов: https://prodoctorov.ru/ufa/vrach/125262-aboimova/ .

Обратите внимание: нужно подтвердить свое мнение фотографией моих рекомендаций или рецепта с ФИО или печатью