«Меня сократят»: как страх остаться без работы бьёт по здоровью и что с этим делать

Увольнение грозит развитием депрессии и тревожности, появлением психосоматических симптомов, снижением самооценки и общего благополучия, а то и проблемами посерьёзнее.

Вместе с психиатром и психотерапевтом Артёмом Барышевым разобрались, как справиться с сильным стрессом и неопределённостью: читать →

🥰 Дофамин

Про лечение биполярного расстройства II

Доктор, здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, как быть. Сыну поставили диагноз БАР 2 и назначили ламотриджин вместе с эсциталопрамом. Я читала, что антидепрессанты нельзя использовать при БАР, так как они могут спровоцировать манию. Но лечащий врач ничего не хочет слушать и говорит, что нужно лечить его депрессию.

При биполярном расстройстве (далее БР) вопрос назначения антидепрессантов действительно является дискуссионным и требует аккуратного подхода.

При БР II основная проблема - это депрессивные эпизоды, тогда как гипоманиакальные фазы встречается значительно реже.

Ламотриджин относится к стабилизаторам настроения и имеет хорошую доказательную базу именно для профилактики биполярной депрессии. Его назначение в данном случае соответствует международным рекомендациям.

Что касается эсциталопрама (СИОЗС), опасения оправданы: антидепрессанты могут повышать риск “инверсии фазы” (перехода в гипоманию / манию), делать циклы более частыми, дестабилизировать настроение и, в целом, негативно влиять на течение БР. Этот риск потенциально может снижаться, если антидепрессант применяется не в монотерапии, а в сочетании со стабилизатором настроения. Но научные данные не слишком убедительны на этот счет.

Клинические рекомендации (например, CANMAT, NICE) допускают использование СИОЗС при БР II при недостаточном эффекте антипсихотиков и стабилизаторов настроения, особенно если депрессия выражена. Но это точно не терапия первой или второй линии и с подобной стратегии явно не стоит начинать терапию.

Таким образом, нельзя однозначно сказать, что комбинация ламотриджин + эсциталопрам недопустима при БР II или что она не даст хорошего эффекта. Но с точки зрения соотношения риск / польза есть куда более предпочитаемые варианты лечения (более эффективные и безопасные при долгосрочной оценке).

PS: на самом деле, вопрос лечения биполярного расстройства является достаточно сложной задачей. В конце апреля мы проводим семинар для врачей и психологов “Диагностика и лечение биполярного расстройства”, где будем подробно разбирать научно обоснованные стратегии и тактики терапии БР.

Подробности на нашем сайте: https://psydocmed.ru/bipolar

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Клинический случай

Мужчина 47 лет, инженер, женат, работает по специальности. Направлен на консультацию психиатра после многочисленных обращений к врачам соматического профиля.

На протяжении последних 4 лет убеждён, что страдает "редкой формой злокачественного процесса кишечника с атипичным течением". Со слов пациента, заболевание "не определяется стандартными методами", поскольку "имеет особую биологию и маскируется под нормальные показатели".

Пациент последовательно и детально излагает "патогенез" своего состояния: считает, что "опухоль периодически распадается, выделяя токсины", что объясняет "волнообразное ухудшение самочувствия". В качестве доказательств приводит интерпретации обычных телесных ощущений (перистальтика, газообразование), а также выборочно трактует результаты обследований ("врачи не обратили внимания на косвенные признаки").

За последние годы прошёл многократные обследования, включая повторные КТ, МРТ, эндоскопические исследования, без выявления патологии. Отрицательные результаты не уменьшают убеждённость пациента, а приводят к формированию развернутой системы объяснений: "аппаратура недостаточно чувствительна", "врачи не заинтересованы в редких случаях", "существует негласная практика не сообщать такие диагнозы".

Отмечается тенденция к систематизации идей: пациент ведёт записи, сопоставляет "симптомы" с научными публикациями, обращается к нетипичным источникам медицинской информации. Убеждён, что находится "на грани диагностического прорыва", и периодически инициирует новые обследования.

Любые попытки обсуждения психической природы убеждений вызывают раздражение или формально-вежливое, но стойкое несогласие. Пациент подчёркивает: "Я не тревожный человек, я просто понимаю, что со мной происходит".

Эмоциональный фон относительно ровный, тревога носит вторичный характер и связана исключительно с "течением заболевания". Вне данной системы убеждений пациент функционирует адекватно: сохраняет работу, бытовую автономность, социальные навыки. Однако отмечается сужение интересов и нарастающее напряжение в семье из-за постоянных обсуждений "болезни" и медицинской активности.

Соматический статус - без значимой патологии. Ранее назначаемые антидепрессанты эффекта не дали; пациент прекращал их приём, считая "не относящимися к проблеме".

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

P. S. понятное дело, что в короткой публикации не отразить всех особенностей анамнеза. Но как вы думаете, что с ним?

Бред или ипохондрия?

Продолжаем разбор клинического случая.

Пациент в течение нескольких лет глубоко убеждён, что страдает онкологическим заболеванием, несмотря на многократные отрицательные обследования. Он не сомневается, а точно знает, что болен. Любые попытки разубедить его не снижают уверенность - наоборот, он объясняет это “недостаточной чувствительностью методов“ или “ошибками врачей“. Более того, формируется целостная система представлений: “особый тип опухоли“, “атипичное течение“, “скрытые признаки“. Телесные ощущения (перистальтика) используются как доказательства этой теории.

При ипохондрии (тревоге о здоровье) пациент скорее боится болезни, но не уверен в ней полностью. Его убеждения колеблются, а отрицательные обследования хотя бы временно снижают тревогу. Ядро проблемы - это страх и неопределённость: “а вдруг всё-таки что-то есть?“.

При расстройстве телесного дистресса фокус внимания вообще смещён на сами симптомы - боль, дискомфорт, слабость. Пациент страдает от ощущений, а не от убеждения о конкретном диагнозе.

В рассматриваемом случае идея первична, а симптомы вторичны. Пациент не ищет успокоения, а ищет подтверждения своей правоты. Отрицательные данные не корректируют представления, а встраиваются в них. В плане эмоциональных переживаний он относительно стабилен: тревога есть, но она вторична и логически вытекает из “диагноза“, а не формирует его.

Ключевым диагностическим критерием является  не содержание (соматическая тема может быть при разных расстройствах), а уровень убеждённости и способ обработки информации.

Если пациент утрачивает способность пересматривать свои выводы и начинает перестраивать реальность под них, то мы имеем дело уже не с тревогой, а с бредом.

Именно поэтому подобные случаи требуют принципиально иной тактики: не бесконечного соматического дообследования, а психиатрической оценки и лечения.

А если учесть, что ипохондрия в современном представлении (МКБ-11) бывает с низкой критикой и по своей убеждённости в наличии заболевания становится очень похожей на бредовое расстройство?
 

Да, это так. Однако принципиальное различие сохраняется не столько в “силе веры“, сколько в психопатологической организации симптомов.

При ипохондрии, даже с низкой критикой:

▪️ в основе лежит тревога и гиперфокус на здоровье
▪️ убеждения менее систематизированы
▪️ возможны колебания (пусть минимальные) и зависимость от аффекта.

При бредовом расстройстве:
▪️ идея носит автономный, системный характер
▪️ она не редуцируется к тревоге
▪️ формируется устойчивая “модель реальности“, в которую встраиваются все новые данные.

Иными словами, при ипохондрии с низкой критикой мы чаще видим "усиленную тревогу, доходящую до убеждённости“, тогда как при бредовом расстройстве - сформированную бредовую систему, лишь тематически связанную с телом.

Но стоит признать, что на практике это одна из самых сложных зон дифференциальной диагностики, и, возможно, в ряде случаев корректнее говорить о спектре состояний, чем о жёстких категориях.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Тело и психика

Если первичными являются жалобы на телесные симптомы, то психические нарушения должны рассматриваться в последнюю очередь. Любой человек будет искать причину своего плохого самочувствия (постоянная слабость, диарея, вздутие с последующим отхождением газов и тп). Пациенту плохо, а то что не могут найти телесную причину, так это сплошь и рядом. Недостаток оборудования, или некомпетентность врачей, устаревшие лаборатории и тд. В качестве свежего примера, пациенту в течении 5 лет прописывали разные АД, а легче ему не становилось. Каким то чудом попал на приём к ведущему гастроэнтерологу страны, то назначил доп обследование и установили телесную причину.  Микроскопический колит. Всего 2 лаборатории в стране могут определить этот диагноз. И ДА, при МК даже кальпротектин остаётся в пределах нормы, и СОЭ, и СРБ.

#изкомментариев

На мой взгляд, общая идея является частично верной, но в таком виде она может вводить в заблуждение.

Психические расстройства сами по себе не являются диагнозом исключения. У каждого из них есть свои диагностические критерии.  “Психическое” и “соматическое” вполне могут сочетаться и взаимно влиять друг на друга.

Да, к сожалению, диагнозы иногда пропускают. И это факт.

Пример с микроскопическим колитом абсолютно реалистичен. Это редкий диагноз, требующий специфической биопсии, морфологической оценки + опытного гастроэнтеролога. Но редкие случаи не должны становиться правилом для всех пациентов. Иначе возникает другая крайность - бесконечные обследования без клинических показаний.

При телесных жалобах необходимо разумное соматическое обследование. Но параллельно всегда оценивается психическое состояние и, при необходимости, его пытаются корректировать.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Врачам и психологам хочу напомнить, что завтра (четверг 16.04) последний день, когда можно присоединиться к участникам семинара «Диагностика и лечение биполярного расстройства» по сниженной стоимости.

Все подробности на нашем сайте: https://psydocmed.ru/bipolar

В этот раз мы постарались расширить блок с клиническими разборами, поэтому мы представим 3 клинических случая с совершенно разным течением биполярного расстройства.

Будет интересно 👌
Присоединяйтесь!

Что делать дальше с тревогой и депрессией?

Доктор, можно Вас попросить написать пост про подбор АД при ГТР и депрессии? Если СИОЗ и СИОЗСН не подходят. Какие линии дальше идут?

#вопросподписчика

Давайте расшифрую и немного переформулирую вопрос. Если у пациента сочетаются депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство, а антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС: сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) не дали эффекта или плохо переносятся. Что делать дальше?

🧠 Отдельных клинических рекомендаций по этому вопросу нет. Но мы можем опираться на следующую логику:

1️⃣ Уточнение диагноза - это самый первый шаг. От него будет зависеть последующее лечение, особенно если мы имеем дело не с депрессивным, а биполярным расстройством.

2️⃣Что не так с предыдущей терапией? Если не было клинического результата, то достаточно ли долго они принимались и была ли достаточной доза? Если плохо переносились, то какие конкретно побочные эффекты отмечались? Если, в целом, были какие-то препятствия для назначения СИОЗС / ИОЗСН, то какие конкретно?

Если на предыдущих двух шагах нам не удалось обнаружить каких-либо важных аспектов, т.е. диагностика была точной, а лечение максимально корректным, то движемся дальше.

3️⃣Что по поводу психотерапии? Это важный и необходимый инструмент в лечении коморбидных состояний (тревога + депрессия). Если его игнорировать, то проблематично получить хороший результат.

И только теперь мы переходим к другим вариантам медикаментозного лечения. Причём наша задача не просто перебирать все оставшиеся препараты, а использовать их с учётом доминирующих симптомов и переносимости.

▪️Если в общем смысле доминирует депрессия, то вполне можно рассматривать миртазапин, вортиоксетин и даже старый трициклические антидепрессанты. Если депрессия резистентная, то можно рассматривать стратегии аугментации антидепрессанта отдельными антипсихотиками второго поколения, солями лития и другими препаратами.

▪️Если доминирует тревога, то имеет смысл рассмотреть антидепрессант совместно с габапентином, прегабалином, кветиапином.

Варианты есть, но они не универсальны. Каждый случай требует отдельного рассмотрения и внимательной оценки. 

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Я справляюсь… но почему мне так плохо?

Девушка, 27 лет. Обратилась с жалобами на постоянное внутреннее напряжение, фоновую тревогу и ощущение, что «всё время что-то должно случиться». Панических атак у неё нет. Работает, социально адаптирована, со своими функциональными обязанностями справляется, но приходится прикладывать значительные усилия. В разговоре подчёркивает: «Я справляюсь сама».

При уточнении: сон поверхностный, с частыми пробуждениями; мысли перед сном - преимущественно о будущем + прокручивание негативных сценариев. Днём - трудности с концентрацией, быстрая утомляемость, раздражительность. Алкоголь 1-2 раза в неделю как способ «выключить голову».

Примечательно, но девушка долго не воспринимала своё состояние как проблему. В качестве аргумента она ссылается на отсутствие «острых» симптомов. Вроде ка живет свою привычную жизнь, но с постоянным внутренним напряжением.

В общем, у неё было выявлено генерализованное тревожное расстройство. Она воспринимала свои симптомы просто как хронический стресс. Собственно, именно такие состояния чаще всего игнорируются.

Почему это важно?

Психические расстройства не всегда выглядят как «кризис». Они вполне могут проявлять себя как фоновое состояние, к которому человек привыкает. Он продолжает работать, общаться, функционировать... но ценой постоянного напряжения.

В терапии такие пациенты часто задают один и тот же вопрос: «А разве это достаточно серьёзно, чтобы лечить?»

Да, достаточно.

В психиатрии нет задачи назначить всем таблетки. Скорее она заключается в том, чтобы помочь человеку вернуть устойчивость и контроль над своей жизнью. Иногда это достигается через психотерапию. Иногда через комбинацию методов. Но почти никогда через игнорирование проблемы.

И одно из самых важных наблюдений, которое пациенты описывают спустя время: «Я не знал(-а), что можно жить без этого фона».

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Разбор препаратов

Составляю план на лето по разбору психиатрических препаратов. Если заглянуть на мои каналы на YouTube или Вконтакте, то там вы уже найдёте разборы антидепрессантов:

СИОЗС
▪️Сертралин (Золофт, серената, серлифт, стимулотон)
▪️Эсциталопрам (Ципралекс, селектра, элицея, позитива)
▪️Флоуксетин (Прозак, флуксен, профлузак)
▪️Флувоксамин (Феварин, рокона)
▪️Пароксентин (Паксил, рексетин)

ИОЗСН
▪️Дулоксетин (Симбалта, дуксет, дулоксента, дептрал)
▪️Венлафаксин (Велаксин, велафакс, венлаксор)

Атипичные АД
▪️Миртазапин (Ремерон, каликста, мирзатен)
▪️Тразадон (Триттико)
▪️Вортиоксетин (Бринтелликс)

А также другие вопросы по антидепрессантам: вес, алкоголь, беременность, синдром отмены и др.

✔️ Смотреть на YouTube
✔️ Смотреть Вконтакте

Далее планирую перейти к препаратам из других групп. Уже готовы разборы фенибута, атаракса, ламотриджина и атомоксетина 👌

Разборы каких препаратов для вас наиболее актуальны?

Напишите в комментариях или лайкните сообщение того, кто уже написал интересующий вас препарат.

Мысли про психотерапию.

Хотела бы узнать что вы слышали о методе ImTT Роберта Миллера. Насколько изучена его эффективность?

#вопросподписчика

Метод ImTT (Image Transformation Therapy) - это относительно новая психотерапевтическая техника.

Это подход к работе с травмой, тревогой, ОКР и др., основанный на идее, что:

▪️проблему поддерживают не столько события, сколько образы и чувства, связанные с ними
▪️эти образы можно «трансформировать» через визуализацию, дыхание и символические техники
▪️при этом человек не должен заново переживать травму

Но убедительных и независимых доказательств эффективности данного метода нет 🤷🏻

Только заверения от сторонников и практиков метода: «быстро, мягко, без повторной травматизации»

В общем, чтобы активно рекомендовать этот метод в качестве лечения нужны исследования, которые подтвердили бы его эффективность и безопасность.

Но, на мой взгляд, новые методы в психотерапии на сегодняшний день не особо-то и нужны. Их и так просто огромное количество (а нам бы со старыми для начала разобраться). Собственно, как и изобилие всевозможных упражнений / приёмов и техник практически под любой запрос.

В общем смысле, эффективность психотерапии скорее лежит в другой плоскости.

Не столько в названии метода, сколько в том, как именно происходит работа между клиентом и терапевтом.

Есть понятие «общих факторов психотерапии». Это то, что объединяет разные подходы (от КПТ до EMDR или психодинамической терапии).

И именно они, по данным исследований, дают значительную часть эффекта.

Что сюда входит:
▪️ Качество контакта (терапевтический альянс)
Насколько клиенту безопасно, понятно и «можно быть собой» рядом с этим специалистом.
▪️ Понятная логика терапии
Когда клиент понимает, что и зачем делает, а не просто выполняет «техники».
▪️ Регулярность и устойчивость процесса
Терапия - это не инсайт «за одну сессию», а постепенные изменения.
▪️ Способность терапевта адаптироваться
Специалист не пытается настойчиво прогнуть клиента под метод или протокол, а подбирает инструменты под конкретную клиническую ситуацию.
▪️И много чего ещё

Поэтому, когда появляется новый метод (вроде ImTT), вопрос не только в том, «работает ли он», а в том что именно в нём работает… Сам метод или те самые общие факторы?

Иногда за обещаниями «быстро и безболезненно» стоит очень понятное желание - обойти сложные переживания. Но наша психика устроена так, что не всё можно «обойти», не всё стоит ускорять и не каждое облегчение приводит к долгосрочному результату.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Щитовидная железа и психика: когда нужен дуэт психиатра и эндокринолога?

Клинический факт: гормоны щитовидной железы (ЩЖ) напрямую влияют на настроение, энергию и мышление. Поэтому её дисфункция может выглядеть как «чисто психиатрическая» проблема и наоборот.

Когда психиатр / психотерапевт должен подумать о щитовидной железе?

Обследование функции ЩЖ рекомендуется при первичной оценке депрессии и тревоги (РОП, APA, NICE), особенно если есть:

- утомляемость, зябкость, прибавка веса
- тревога, тремор, сердцебиение
- атипичное течение или резистентность к лечению

Минимально необходимый скрининг: ТТГ ± свободный T4

Мы ищем проявления гипотиреоза (снижение функции ЩЖ), которое чаще «маскируется» под депрессию, а также гипертиреоза (повышение функции ЩЖ), которое часто выглядит как тревожное расстройство.

Когда подключается эндокринолог?

- Если ТТГ не укладывается в диапазон нормальных значений
- ТТГ формально в референсе или на границе, но клиническая картина убедительно указывает на дисфункцию щитовидной железы
- подозрение на аутоиммунный процесс

В этом случае задача эндокринолога уточнить диагноз (включая причину) и при необходимости назначить гормональную / тиреостатическую терапию.

Как выглядит совместное ведение пациента?

Главный принцип: не последовательно, а параллельно.

Например, при гипотиреозе эндокринолог назначает левотироксин, а психиатр (при необходимости) - антидепрессант или психотерапию. При этом нам не всегда стоит ждать нормализации ТТГ, если депрессия клинически значима.

А при гипертиреозе со стороны эндокринолога назначается тиреостатическая терапия, а со стороны психиатра может потребоваться симптоматическая помощь при тревоге / бессоннице.

‼️ Нормализация гормонов часто уменьшает симптомы, но не всегда полностью их устраняет.

Где чаще всего возникают ошибки?

1️⃣«Это просто депрессия» - без минимального обследования можем
пропустить соматические причины

2️⃣«Сначала вылечим гормоны» - игнорирование тяжёлых симптомов подавленного настроения

3️⃣Оценка только анализов без клиники

В доказательной медицине важно: лечим не анализы, а пациента.

Что важно запомнить?

▪️ Щитовидная железа и психика тесно связаны
▪️ Скрининг функции ЩЖ - часть базовой оценки состояния пациента
▪️ Лечение часто требует участия двух специалистов одновременно

Пост подготовили:
🔹 Барышев Артём - врач-психиатр, психотерапевт
🔹 Григорий Долгушин - врач-эндокринолог.

Что мешает справиться с паническими атаками?

Панические атаки - это один из самых частых поводов для обращения к психотерапевту. Но именно вокруг них больше всего устойчивых ошибок, которые мешают выздоровлению. Я бы выделил три ключевые.

Ошибка №1. «Это опасно, со мной что-то не так»

Во время панической атаки ощущения действительно пугающие: сердцебиение, нехватка воздуха, головокружение, дереализация. Логичный вывод - «я умираю» или «схожу с ума». Проблема в том, что эта интерпретация запускает порочный круг: страх усиливает симптомы, симптомы усиливают страх.

Но физиологически паническая атака - это гиперактивация системы «бей или беги». Она неприятна, но безопасна. Ключевая задача терапии - изменить интерпретацию телесных ощущений: не «угроза», а «временная реакция психики и нервной системы».

Ошибка №2. Избегание и попытки контроля

Частая стратегия - избегать мест и ситуаций, где когда-то случилась паника (метро, магазины, поездки), или пытаться всё жёстко контролировать: постоянно проверять пульс, носить с собой таблетки и другие средства спасения, продумывать пути отступления.

На короткой дистанции это снижает тревогу, но на длинной закрепляет расстройство. Мозг «учится», что опасность реальна, раз мы её избегаем. В результате зона жизни сужается, а чувствительность к тревоге растёт.

Эффективный подход - постепенное, дозированное столкновение с пугающими ситуациями (экспозиция) без избегания.

Ошибка №3. Борьба с симптомами вместо работы с механизмом

Попытки «выключить» паническую атаку здесь и сейчас (дыхательные техники как ритуал спасения, отвлечение любой ценой, поиск «волшебной таблетки») часто становятся ещё одной формой контроля. Получается некоторый парадокс: чем больше мы пытаемся избавиться от симптомов, тем значимее они становятся.

В когнитивно-поведенческой терапии мы пытаемся сместить акцент: не срочно убрать симптомы, а изменить отношение к ним и поведение в их присутствии. Если придерживаться подобной стратегии, то через некоторое время симптомы постепенно начинают ослабевать и вовсе уходят.

Что работает лучше всего?
▪️Психообразование: понимание, что происходит с телом на самом деле
▪️Когнитивная работа с катастрофическими мыслями
▪️Экспозиции (в том числе к телесным ощущениям)
▪️Снижение избегания и «поведенческих ритуалов»

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Семинары в записи

Вот уже на протяжении 3 лет в мае мы традиционно завершаем образовательные программы для врачей и психологов от проекта PsyDocMed, чтобы уйти на летний перерыв.

Немного отдохнуть, восстановить силы и осенью вернуться с новыми программами 🔥

Если вы вдруг пропустили семинары, которые мы проводили осенью 2025 и весной 2026 года, то часть из них доступна для приобретения в записи:

▪️Расстройство (Синдром) дефицита внимания с гиперактивностью

▪️Обсессивно-компульсивное расстройство

▪️Трихотилломания и экскориационное расстройство

▪️Депрессивные расстройства

▪️Биполярное расстройство

Также хочу выразить благодарность всем участникам наших программ за активность и проявленный интерес к доказательной психиатрии и психотерапии.

P.S. Семинары по ОКР и СДВГ будут доступны для приобретения до конца мая (далее мы их закроем).

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Из клинической практики работы с ипохондрией

Хочу поделиться короткой заметкой после рабочего дня.

Клиент, который страдает ипохондрией (тревогой о здоровье), во время описания своего состояния вскользь упомянул: "Я чувствовал состояние недообследованности".

Как это вообще можно чувствовать? Это же не вкус или запах, не прикосновение или тепло...

Но в то же время, это достаточно точное описание субъективного опыта переживаний, которые воспринимаются как незавершенный процесс.

И "завершение" этого процесса практически не зависит от объективного количества обследований, их точности, глубины, частоты и т.д.

Мозг активно сигнализирует:

"Я в состоянии неопределённости по поводу здоровья. Мне нужно больше информации!"


И это ловушка. Ведь проблема тревоги о здоровье не в дефиците точной информации, а в нарушении работы системы оценки угроз.

И наша задача её нормально настроить. А это бывает ой как непросто.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Про терапевтический альянс (введение)

Недавно получил вот такой большой вопрос на тему терапевтических отношений:

1. Считается, что в любых деструктивных отношениях важен вклад обеих сторон: избегающих партнёров влечет к тревожным, на каждого зависимого найдется свой со-зависимый спасатель, жертвы нарциссов и абьюзеров выбирают их сами – у любого выбора есть причина, чаще всего связанная с возможностью проигрывать снова и снова свои травмы.

2. Считается, что при поиске психолога нужно найти "своего" специалиста, то есть один и тот же человек у одного пациента вызовет отклик и сможет помочь, а другому с ним может быть не комфортно.

Вопрос 1: не выбирает ли пациент подсознательно специалиста, с которым он может проигрывать свои травматичные сценарии? То есть того, кому по идее будет сложнее этой роли противостоять.

Вопрос 2: не велика ли вероятность принять за удачный психотерапевтический альянс совпадение слабостей и склонностей, которые способствуют закреплению проблемы, а не скорейшему избавлению от негативных паттернов?

Вопрос 3: не будет ли пациент, начинавшийся про альянс, перебирать терапевтов до тех пор, пока не найдет "того самого", который проиграет с ним его сценарии? При должном упорстве рано или поздно найдет.

🤔 Думаю дать на него развернутый ответ на 3-4 публикации. Если интересно, то дайте реакций 🔥, а я буду понемногу писать.

Для начала хочу отметить, что в первых двух тезисах есть определенная предустановка, которая скрывается в слове "считается". Может складываться впечатление, что это некая психотерапевтическая истина, которую разделяет большинство. На самом деле, подобные взгляды в большей степени характерны для представителей психодинамического направления психотерапии. А вот в КПТ на это смотрят немного иначе. В общем, будем разбираться.

P.s. Все ответы на вопросы уже готовы. Их можно найти по ссылкам ниже:

◾Вопрос №1
◾Вопрос №2
◾Вопрос №3

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Выбирает ли пациент «подходящего» для повторения травмы терапевта?

Терапевтические отношения - это один из центральных и довольно старых вопросов психотерапии. И на практике не всегда просто отличить «рабочий альянс» от взаимного вхождения в патологический комплементарный сценарий. Постараюсь ответить на первый вопрос из серии. Начало можно найти здесь 👈🏻

Не выбирает ли пациент подсознательно специалиста, с которым он может проигрывать свои травматичные сценарии? То есть того, кому по идее будет сложнее этой роли противостоять.

#вопросподписчика
Во многих направлениях - да, это считается возможным и даже ожидаемым. Особенно это характерно для психоаналитических и психодинамических школ психотерапии.

Там существует идея, что человек не просто «случайно» попадает в отношения, а бессознательно воспроизводит знакомые модели. Например, человек с эмоционально холодными родителями может тянуться к дистанцированным фигурам; человек с тревожным типом привязанности - к непредсказуемым; привыкший заслуживать любовь - к критичным или оценивающим.

В терапии это будут называть переносом / повторяющимся паттерном отношений / воспроизведением схем.

И терапевт тоже не нейтрален: у него есть собственные уязвимости, контрперенос и слепые зоны. Поэтому некоторые сочетания действительно могут усиливать патологический цикл, стабилизировать зависимость, превращать терапию в эмоциональную драму вместо изменений.

Ещё раз подчеркну, что этот вопрос является частью профессиональной дискуссии внутри отдельных направлений психотерапии. Но, как говорится, есть нюансы:

▪️Повторение травматического сценария как материала для терапии.

Это нормально и, в какой-то степени, неизбежно. Например пациент начинает бояться осуждения терапевта, идеализирует его, требует спасения или избегает эмоционального раскрытия и проверяет на отвержение. Это не «ошибка терапии», а сам материал для работы.

▪️"Бессознательное" участие терапевта в сценарии.

Вот это уже проблема. Например, терапевт начинает спасать, эмоционально подпитывает зависимость, становится холодным и карающим, избегает конфронтации из страха потерять клиента, поощряет бесконечную регрессию без изменений.
Тогда сценарий не исследуется, а проживается заново.

При этом, хорошая терапия отличается не отсутствием переноса, а способностью замечать его, обсуждать, выдерживать, не сливаться с ролью.

Пока не спешите делать выводы или заморачиваться. В следующей публикации я более подробно расскажу про путаницу между "рабочим альянсом" и "совпадением патологий". А ещё чуть позже о том, как всё устроено в когнитивных направлениях.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Можно ли спутать «хороший альянс» с совпадением патологий?

Продолжаю отвечать на серию вопросов, которую я начал в этой публикации 👈🏻

Не выбирает ли пациент подсознательно специалиста, с которым он может проигрывать свои травматичные сценарии? То есть того, кому по идее будет сложнее этой роли противостоять.

#вопросподписчика

Действительно, иногда для клиента субъективно «самый комфортный» терапевт является не лучшим, а наиболее комплементарный привычным психологическим защитам.

▪️Тревожно-зависимый клиент может чувствовать «идеальный контакт» с терапевтом, который его постоянно успокаивает, много поддерживает, доступен вне сессий и не фрустрирует. У клиента часто может складываться ощущение: «Наконец меня понимают», но объективно в таких отношениях автономия не растет, толерантность к тревоге не развивается, а зависимость закрепляется.

▪️Избегающий клиент может считать «идеальным» очень дистанцированного терапевта, потому что в таких отношениях нет угрозы близости, не активируется уязвимость, а имеющиеся проблемы можно интеллектуализировать бесконечно. Но изменений опять нет.🤷‍♀️

▪️Нарциссически организованный клиент может искать терапевта, который им будет восхищаться, подтверждать его исключительность и не конфронтировать. И ощущать это как «глубокий альянс».

Тогда что считается хорошим терапевтическим альянсом?

Терапевтический альянс состоит из согласия по целям и задачам терапии, а также эмоциональной связи. Т.е. важно обращать внимание не только на «мне приятно с этим человеком», но и есть ли движение по направлению к целям, меняются ли паттерны, можем ли мы обсуждать напряжение и разрывы.

Очень важный маркер здоровой терапии - возможность обсуждать саму терапию. Например:
- «Мне кажется, вы меня спасаете»
- «Я боюсь, что вы мной недовольны»
- «Я чувствую зависимость»
- «Мне кажется, я подстраиваюсь».

И если есть возможность исследовать подобные вопросы без разрушения или разрыва отношений, то обычно это хороший знак.

Некоторые подходы (разумеется все как один психодинамические) намеренно вызывают 'перенос' и пляшут от него годами, создавая множество вреда и ноль пользы.

#изкомментариев

Увы, но это не редкость. Выше я описывал скорее общую идею того, как это должно работать в психодинамических подходах. Но, как это обычно бывает: "Гладко было на бумаге, но забыли про овраги". Можно очень легко "засрать" себе мозг подобной метафизикой взаимоотношений с психотерапевтом. И, к сожалению, в подобном формате есть случаи финансового, сексуального и других вариантов злоупотребления со стороны психологов / психотерапевтов по отношению к своим клиентам.

Продолжение следует...

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK

Про "красные флаги" в психиатрии 🚩

После окончания рабочей недели и ряда типичных ситуаций во время приёма, хочу актуализировать свой старый пост.

Читаю вас год. И вот никак не пойму… а как у себя что-то диагностировать? Ну мб у меня психоз или депрессия? ( вот насморк и ангину - ясно ) Но как к вам приходят люди?
Единственное, что у себя нашла РПП ( и была удивлена, что это направление психиатрии)
Я к тому, есть ли какие-то «красные флаги» которые бы однозначно говорили - вам к психиатру пора?

#вопросподписчика
В отличие от простуды или ангины, психические расстройства действительно реже распознаются "в быту", а грань между «особенностями характера», нормальной реакцией на стресс и заболеванием бывает тонкой.

Когда точно стоит обратиться:

▪️Настроение сильно и устойчиво изменилось. Если вы замечаете, что уже несколько недель чувствуете подавленность, тревогу, утрату интереса к жизни.
▪️Навязчивые мысли или повторяющиеся действия. Не могу не думать об этом или не делать этого. Эти мысли и действия начинают занимать всё больше и больше времени.
▪️Нарушения сна, аппетита, веса. Резкие изменения в этих сферах без видимых причин вполне могут быть сферой деятельности психиатра.
▪️Мысли о самоубийстве, самоповреждение, чувство безысходности. Это всегда требует немедленного обращения к врачу.
▪️Проблемы с восприятием реальности. Если вы слышите голоса или видите то, чего нет. Мир кажется странным, нереальным.
▪️Повторяющееся разрушительное поведение, алкоголь, психоактивные вещества, самонаказание, голодание и др. - всё это может быть симптомами расстройства, а не просто "слабостью воли" или "дурным воспитанием".

‼️ Если ваше психоэмоциональное состояние вызывает трудности в повседневной жизни и мешает работать, учиться, поддерживать отношения, то это уже повод обратиться к специалисту.

Хороший ориентир: если вы задумываетесь, не пора ли к психиатру — скорее всего, уже пора хотя бы на консультацию. Это не значит, что у вас обязательно есть заболевание, но это шаг к более честному отношению к себе.

Что важно понять?
Вы не обязаны самостоятельно ставить себе диагноз. Это задача врача. Но вы можете и должны замечать, когда что-то идёт не так, и вовремя обращаться. Диагноз - это не клеймо, а способ найти подходящее лечение и улучшить качество жизни.

Я часто сталкиваюсь с тем, что психическое расстройство воспринимается как норма жизни. Человек страдает, но не обращается за помощью, т.к. считает, что с этим ничего поделать нельзя, я просто такой человек.

Вернёмся к ангине. Согласитесь, что если человек наблюдает у себя повышение температуры тела, боль в горле и серый налёт на миндалинах, то он не воспринимает это как норму и идёт к врачу. Причём в большинстве случаев он и так понимает, что это скорее всего ангина (даже не являясь специалистом по ЛОР-заболеваниям).

Дело в том, что человек с раннего возраста знаком с моделью этого соматического заболевания. А вот с моделью психических расстройств знаком плохо. Ведь в детстве это всё списывали на переходный возраст, в юности на учебный или рабочий стресс, а в зрелые годы на проблемы в семейных отношениях.

Именно по этому в своих блогах я часто привожу описания клинических случаев или расстройств не для того, чтобы каждый человек поставил сам себе точный диагноз, а для приблизительного узнавания: вот такое поведение может быть похоже на биполярное расстройство, а вот такое на ОКР.

Т.е. проявления, которые есть у меня и вызывают страдание, могут быть симптомами расстройства. Оно имеет какое-то название, хорошо известно врачам и с ним можно что-то делать для улучшения качества жизни.

Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟 Max | 💙 VK