ХУДШЕЕ ЛЕКАРСТВО ОТ ДИАБЕТА

В начале уточню, что еще хуже все-таки - это не лечиться вообще или практиковать снижение сахара лопухом по методу одного известного балбеса-мракобеса.

Впрочем, раз вы уже начали лечиться и лопух вас не привлекает, то препараты этой группы я предпочитаю назначать в самом конце или же не назначать вовсе.

И зовут их - препараты Сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид (диабетон), глимепирид и глипизид.

А что с ними не так? Не работают что ли?

Как раз наоборот. Это самые эффективные сахароснижающие препараты, если не учитывать его величество Инсулин. Они многократно превосходят оземпики и метформины и порой снижают самые высокие сахара единолично. Вы не ослышались - единолично.

То есть, была комбинация из 2-3 сахароснижающих лекарств, которая не добилась успеха. Но пришел товарищ диабетон и все сам порешал.

Что-то здесь не так, да? Чего это эндокринолог против самых эффективных лекарств?

А вот где собака собаки зарыта зарыты:

1️⃣ Маленькая собака - такса.

У них довольно много «базовых» побочных эффектов: это и боли в животе, и повышение печеночных ферментов. Впрочем, скажу честно, это характерно и для большинства других сахароснижающих лекарств. Ну и, конечно, это не основаная причина моего скептического настроения к препаратам сульфонилмочевины.

2️⃣ Крупная собака - овчарка.

Гипогликемия. Даже не так. ГИПОГЛИКЕМИЯ. Падение сахара на диабетоне и ко может быть сравнимо только с препаратами инсулина. Это и есть основная причина, почему я НЕ рекомендую сие лекарство пожилым людям: не всегда почувствуют падение сахара, а потом может быть уже поздно.

Уточню: есть пациенты, принимающие препараты сульфонилмочевины десятилетиями. Конечно, риск «гипо» у них крайне мал, однако я все равно стараюсь «снять» их с этого лекарства и поменять терапию. Почему? А вот это как раз третья собака.

3️⃣ Огромная собака - дог.

Представьте, что вы взяли в руки тюбик зубной пасты и со всей силы сжали его. Что произойдет с пастой?

Правильно, она стремительной струей вылетит из тюбика и испачкает туалетное зеркало.

Примерно так и работают препараты сульфонилмочевины. Они постоянно стимулируют выработку инсулина, таким образом истощая поджелудочную железу.

Практически все пациенты, кому назначаются лекарства этой группы дойдут до инсулинзависимого диабета: это когда уже нужно колоть инсулин и другие лекарства уже не справляются. Ну или, по крайней мере, значительно ускорят появление инсулина в своей жизни.

Однако признаюсь: даже в моей практике есть место диабетону. Это пациенты, которые наотрез не хотят колоть инсулин, несмотря на все уговоры или же диабетики с высоченным сахаром, которым помогает уже только препарат группы сульфонилмочевины.

Впрочем, я всегда пытаюсь поменять терапию и убрать эту «тюбиковыжималку» даже у самых возрастных диабетиков.

Отправляй этот пост своему диабетику. Особенно, если увидели в его аптечке диабетон.

МИФЫ О ГИПЕРТОНИИ

МИФ 1️⃣. 140/90 - ВСЕГДА ГИПЕРТОНИЯ, НАДО ЛЕЧИТЬСЯ.

Вообще нет. И 180/110 может быть нормой, если измерение проводится на третьей минуте ускорения от бешеной собаки, преследующей вас по переулку.

140/90 - гипертония, если такое давление измеряется, как минимум, несколько раз в неделю при соблюдении всех правил измерения.

МИФ 2️⃣. ТАБЛЕТКИ ОТ ДАВЛЕНИЯ НУЖНО ПИТЬ, КОГДА ОНО ВЫСОКОЕ.

Это игра в имитацию. Таблетка начинает действовать только через несколько часов (если это не Капотен и моксонидин). Вероятно, оно у вас понизится само, чем дождемся действия лекарства.

Всегда говорю: уж лучше не пить вообще, чем пить раз в неделю или «по потребности».

МИФ 3️⃣. КАПОТЕН И МОКСОНИДИН - ЛУЧШЕЕ ОТ ДАВЛЕНИЯ.

Худшее.

Препараты для экстренного снижения давления принимаются в трех случаях:

а) у вас отвратительно подобранная терапия, что вам приходится пить Капотен и Моксонидин;

б) Произошел чрезвычайный (!) стресс и подскочило давление. Спойлер: чрезвычайный стресс - это раз в несколько месяцев, не чаще. Чрезвычайный стресс каждый день - это уже дело привычки, а не чрезвычайный стресс;

в) Вы входите в 1% людей со злокачественной гипертонией и все основные препараты от давления вам не помогают.

МИФ 4️⃣. МОЖНО САМОСТОЯТЕЛЬНО ВЫБРАТЬ ЛЕКАРСТВО ОТ ДАВЛЕНИЯ.

Если до этого была игра в имитацию, то это русская рулетка.

Вы даже не представляете, сколько особенностей у каждой группы лекарств, их представителей в частности, как они взаимодействуют друг с другом и вашим организмом, какие побочные эффекты можно ожидать и как подобрать идеальный препарат.

Этому можно научиться только спустя несколько лет ежедневной (!) работы с гипертониками. Иначе никак.

Отправь тому самому независимому товарищу с высоким давлением. Пускай знает!

ЕМ ВСЮ ЖИЗНЬ И НЕ ТОЛСТЕЮ

Сказал бы человек веков эдак 30 назад и не выжил бы, ибо накопление жиров было конкурентным преимуществом человека и суровая зима без запасов еды забрала бы его навсегда.

Выживал тот, кто накапливал в себе жир. Поэтому (внезапно) можно сказать, что человек с лишним весом - более продуманная эволюцией особь.

Именно это я рассказываю пациентам, которые говорят «со мной что-то не так» и «у меня плохой метаболизм, я мутант какой-то».

Однако дальше следует важная вставка: эволюция не планировала, чтобы человек жил дольше 30-50 лет. Так что все наши диабеты, метаболические синдромы и высокий холестерин - это результат того, что мы банально лучше подготовлены к короткому, но более эффективному выживанию в течение нескольких десятилетий, чем наши худые сородичи.

Так что вывод неутешителен. Хотите жить дольше 50 лет - худеем.
«Вечно молодой, вечно пьяный» - толстеем.

Ставь шприц с бантиком (💉) и я расскажу про новый (относительно) препарат для похудения - тирзепатид и свой опыт работы с ним.

НЕ ЗАБУДЬ ПРО ФИЛЬТРАЦИЮ

Я сделал микро-исследование и вот, что обнаружил:

• Среди пациентов 20-30 лет, дошедших до меня, то или иное лекарство ПОСТОЯННО принимали 40% пациентов;
• Среди 30-40 лет - 55%;
• 40-50 лет - 50% (видать, кризис среднего возраста влияет на снижение приверженность к лечению или в 40 лет резко здоровеешь);
• 50-60 лет - 75%;
• 60-70 лет - 85%;
• 70+ лет - 90%.

Сразу уточню, это не я такой таблеточник, большая часть была уже на препаратах до знакомства со мной. Однако, помимо парадоксального снижения вовлеченности населения в прием лекарств в 40 лет, смущает то, что из всех пациентов только 5-10% в курсе, что нужно регулярно анализировать почечную фильтрацию.

Что это и зачем?

Это сколько почки за минуту фильтруют. Перевожу: сколько миллилитров крови за минуту почки очистят от разной каки.
По этому показателю - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - мы и оцениваем эффективность работы почек и их состояние.

А теперь внимание! Если почки у нас будут долго фильтровать, то какая-то кака, в том числе и лекарства (хоть и не кака вовсе) будет гораздо дольше плавать по нашему организму.

Хорошо, скажете вы? Лекарство дольше действует! А вот не совсем. И проблемы тут три:

1️⃣Лекарство должно плавать ровно столько, сколько в это вложил создатель. Не бог имеется в виду, а фармацевт. Иначе есть шанс потери его свойств или распад на токсичные производные.

2️⃣Со сниженной фильтрацией мы не знаем, сколько будет в нас кататься препарат и продолжаем его пить раз в день, как и привыкли. Только вот оказывается, что через сутки после приема предыдущая таблетка еще не закончила свое действие. Вот вам одна из причин, почему падает давление или сахар, хотя вроде бы в лечении ничего не меняли.

3️⃣Часть препаратов - это ОМОН. Должны быстро войти, всех положить мордой в пол и по-быстрому уйти. Например, НПВС - обезболивающие.

Но что будет, если дать вооруженным активным дядькам сидеть без дела на одном месте? Начнут класть мордой в пол неповинных жителей. Например, тех же почек. Вот у нас и получается, НПВС-нефропатия: выпили обезбол, чтобы прошла голова, а по итогу еще часть почек отправили в Вальхаллу.

Поэтому убеждаю всех и каждого в отдельности: креатинин вместе с СКФ сдаем 1 раз в год, минимум. Это если все хорошо.

🤕СКФ выше 90 - вы хороший мирный житель.
🤕СКФ от 60 до 90 - к вам начал присматриваться без дела сидящий ОМОН, идите договариваться к врачу.
🤕СКФ ниже 60 - где-то внутри вас кого-то жестоко кошмарят, бегом к доктору.

Отдельно подчеркну, что часть препаратов требует особого внимания у пациентов со сниженным СКФ (уже с уровня ниже 60). Из известных личностей это:

- Метформин (тут знакомил с ним)
- Спиронолактон
- Хлорталидон
- Гидрохлортиазид
- Препараты сульфонилмочевины (о них писал тут)
- Обезболивающие (парацетамол, нурофен, нимесулид и так далее)
- Антибиотики
- Контрастные препараты

То есть, лекарства, которые суммарно принимают 3 из 4 жителей РФ. Задумайтесь! А пока думаете, постройте маршрут до лаборатории и узнайте свой СКФ.

Для сдавших и знающих запускаю микроисследование:

😏 У меня СКФ выше 90;
🫡 СКФ 60-90;
😐 СКФ 30-60;
🙊 СКФ ниже 30;
👀 Кажется, пора бы сдать..

НЕ В ТУ ДВЕРЬ

Сегодня ко мне на прием с утра заглянула опытный (нет) врач (тоже вопросики)-нутрициолог.
Говорит, хочу врачебное разрешение, чтобы проколоть себе:

- Лаеннек - гидролизат плаценты человека (какая-то хрень);
- Актовегин - это депротеинизированный гемодериват крови КРС — препарат тканей и крови крупного рогатого скота (какая-то лютая хрень);
- Мильгамма - витаминки группы B (по сравнению с предыдущими - просто экстракт полезности, но так тоже бесполезный);
- Мильдронат - мельдоний (практически неработающий антиоксидант).

Мое лицо, когда я говорил ей, что выписать это не могу, ибо это отречение от бога не доказательная медицина и такого нет в клинических рекомендациях:😎

Не в ту дверь она вошла с утра. Ох, не в ту дверь…

МОЯ ОШИБКА

На самом деле, любой врач ошибается. Тот, кто говорит, что он безгрешен, либо киборг, либо киборг-врунишка.

Если говорить про себя, то в голове сразу всплывают две ситуации, обе произошедшие на заре моей медицинской карьеры.

Про одну мы с пациентом вспоминаем вместе с улыбкой, хотя в моменте было совсем не до смеха.

Дело было так: звонит мне знакомый знакомого и говорит, что больше не может ходить в туалет - диарея совсем измотала бедолагу, подхватившего кишечный вирус.

Спрашивает: «че делать»? Надо обязательно доехать до работы, подписать документы, а он и пяти минут вне своего белого товарища не продержится. А у меня в этот момент как раз поступал реанимационный пациент (я тогда еще дежурил) и отвечал я, на 90% погруженный мыслями в реанимационного пациента.

Ну и 10% оставшейся оперативной памяти вывели в моей голове следующий алгоритм:

Проблемы с кишечником
⤵️
Так-так-так, ему нужен этот препарат на буковку «Л»
⤵️
Дружище, покупай лоперамид лактулозу.

Перевожу: вместо антидиарейного лоперамида (который я, кстати, рекомендую использовать только в крайнем случае - когда нужно кровь из носу до куда-до добраться, ибо при отравлениях нужно отравляться и активно диареить, а не копить всю гордость в себе), я посоветовал противозапорную лактулозу.

Спойлер: до работы товарищ не доехал. Да чего там, он даже из дома не вышел. Но, говорит, после 4 часов безостановочного сидячего путешествия все как рукой сняло.

ТИРЗЕПАТИД

Дело было холодной зимой в феврале 2024 года. Ко мне на каблуках с высокой шпилькой, лицом, перевязанным шалью и скорбным выражением лица зашла дама бальзаковского возраста и с таинственной ухмылкой сообщила: «Доктор, мне надо похудеть. И я уже все с собой взяла».

Затем достала шприц, на котором я прочитал неразборчивую надпись «тирзепатид*». Так я и познакомился с этим препаратом. К слову, дама весила 57 кг при росте 164 см. Но таинственное число 50 манило ее.

* Тут смешно, потому что изначально я прочитал «терипаратид» - тоже инъекционный препарат, но использующийся уже против остеопороза. И долго думал, это я крышей поехал под вечер или дама чудит?

Итак, что это зверь такой?

Тирзепатид - комбинированный препарат, в котором сидят два разных агониста двух разных гормонов - глюкагонподобного пептида-1 (аГПП-1, это и есть оземпики/семавики) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (его в отдельности мы не используем).

Про Оземпик и его друзей я уже писал, давайте разберемся в этом глюкозозависимом инсулинотропном полипептиде человека.

Значит, работает он примерно, как и аГПП-1: мы что-то съедаем, в кишечнике вырабатывается этот гормон, идет в поджелудочную железу, стучится к B-клеткам, вырабатывающим инсулин и говорит «ребята, пора работать».

Ну и любая еда с углеводами у нас усваивается значительно лучше таким макаром.

Что интересного?

💉 В вопросах снижения веса он на 5-20% эффективнее семаглутида (оземпик, семавик) и лираглутида (саксенда, энлигрия) - кому интересно, читаем https://share.google/1aeRcanipWRTnrbUr;

💉 Сахар он снижает немного, но эффективнее, чем его соплеменники;

💉 Показал себя лучше среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском;

➖ Тошнит и запорит от него не меньше, чем от других представителей этой группы. Но, кажется, все-таки не сильно больше.

➖ Если оземпик крайне юный препарат, то это вообще младенец. Кто знает, что мы узнаем о нем через годик-другой?

Вывод: И все-таки складывается ощущение, что тирзепатид занял место оземпика и других семаглутидов довольно прочно. Так что бояться, как и принимать без назначения врача, не нужно.

СОБАКИ И ДИАБЕТ

Недавно у меня была пациентка 20 лет с сахарным диабетом 1 типа. Она рассказала мне то, о чем я пока слышал только в модных американских диабетических передачах и от амбициозных российских эндокринологов.

С детства с ней росла собачка, которая умела определять и повышение сахара (особенно при приближении к кетоацидозу) и снижение (при определенных уровнях гипогликемии).

А что меня особенно поразило - это точность определения. Девочка за все годы взросления практически единично доходила до гипо- и крайне редко до гипергликеми.

Ставь собачку, воюющую с сахаром (🍪), и я расскажу, как можно обезопасить себя и ребенка с диабетом 1 типа с помощью наших хваостатых друзей.

ПАМЯТЬ ГЕНЫ ГЕНОВ

Я обещал написать ноу-хау с ежегодного европейского съезда гормонологов, где впервые-таки научно признали, что мы-то может и худеем, а гены все помнят.

Как это работает? Давайте разбираться!

Возьмем среднестатистического Геннадия, которого достали насмешки коллег и упреки жены о том, что хорошего человека должно быть много, но все-таки не настолько. Да даже его любимая такса Фиона стала смотреть на него с немым упреком. Психанул Геннадий и за год похудел со 140 кг до 100.

Ходит довольный, влез в школьные шорты, начал наслаждаться жизнью и снова позволять себе маленькие пивные радости в виде воблы и разных морских гадов. Разумеется, пива Геннадий тоже не избегал.

Пьет Геннадий всегда в компании трех товарищей - Аристарха, Вениамина и Игнатия Семеновича. Все с небольшим пивным животиком, но вес у всех стандартный (около 100 кг), да и рост одинаковый - 175 см.

Проходят полгода. Аристарх, Вениамин и Игнатий Семенович, как весили 100 кг, так и продолжают. Игнатий Семенович даже немного схуднул от стресса, как увидел, сколько стоит его любимый вяленый кальмар.

А наш Геннадий снова взлетает - стрелка весов неумолимо ползет за 130 килограмм. Питаются все четверо одинаково, пьют стандартно, а толстеет один Геннадий. В чем секрет?

1. Мы (некоторые мы) изначально рождаемся с определенными генами, которые способствуют накоплению жира - например, FTO и LEP. Но это не про память генов.

2. С возрастом в некоторых генах у нас (у некоторых нас) случаются мутации в части генов без каких-либо очевидных провокаторов. Например, контролирующих аппетит - ген MC4R. Но это тоже не про память генов.

3. Лептин и грелин

Всем своим пациентам я рассказываю про этих двух парней, которых сдавать не стоит практически никогда по ряду причин. Однако кое-что они все-таки могут.

Грелин - гормон голода
Лептин - гормон насыщения

Когда мы перебираем с жиром внутри нас, происходит небольшая атомная гормональная война, во время которой, в том числе, может изменяться активность генов, ответственных за те или иные гормоны.

И вот, вы похудели и вроде все ок, а «ген грелина» работает на полную катушку и ваш мозг считает, что вы голодаете. И так всю жизнь и будете голодать, по его мнению.

4. Висцеральный жир

Товарищ, который нам не товарищ накапливается вокруг наших внутренних органов и создает кучу разных факторов воспаления рядом с собой. И тут две беды:

Первая - вы похудели, на прессе уже выступают вены и кубики, а висцеральный все еще не уходит. Он уйдет самым последним и потребует больше всего усилий. Немного писал уже об этом тут.

Вторая - воспаление само по себе провоцирует мутации генов. Механизм:

Сильное воспаление
👇
Клеточка меньше живет и сильнее повреждается
👇
Ее потомство тоже меньше живет и сильнее повреждается
👇
За счет сильных и быстрых изменений в среде этих клеток может зародиться мутация, которая будет удобна для выживания здесь и сейчас, но чрезвычайно неудобна для вашего внешнего вида.

Пересылай знакомым, чтобы они знали, что дело не в широкой кости!

ВОСПАЛЕНИЕ ВСЕГО

На прошлой неделе у меня был человек с «ит*» всего!

«Ит» - суффикс, который добавляется с корневому заболеванию, означаюший воспаление.

В свои 22 года он собрал воспаление всего желудочно-кишечного тракта. В его выписке был:

🔴 Глоссит - воспаление языка;
🔴 Эзофагит - воспаление пищевода
🔴 Гастрит - воспаление желудка;
🔴 Дуоденит - воспаление 12-перстной кишки;
🔴 Сигмоидит - воспаление сигмовидной кишки;
🔴 Проктит - воспаление прямой кишки.

Ах, да. Еще геморроидит геморрой обыкновенный, но он к повестке отношения не имеет.

Любой молодой интернист сразу бы подумал про какую-нибудь болезнь Крона - аутоиммунное заболевание, при котором поражается вся желудочно-кишечная труба: от языка до попы.

Но наш пациент просто злоупотреблял фаст-фудом, длительное время страдал от кишечной инфекции и, конечно, не первый день борется с функциональным расстройством кишечника.

Из интересного - беспокоит его только язык. Говорит, последние три дня после отравления сидит на диете, даже пошевелить языком тяжело. Также его диета - трехразовые заказы острой тайской и вьетнамской еды на дом, от которой не только язык начнет гореть, но и повторное отравление может найти своего клиента.

Короче, диагноз выглядел страшным, а на деле мы с молодым человеком почти весь прием вели беседу о рациональном питании во время обострения гастрита и отравлении. И о том, почему острый Том Ям трижды в день не поможет стать буддийским монахом, зато приведет к животиту.

КЛЕЩ В ПАРИЖЕ

Прием начался в 8 утра с созвона с пациентом из Франции по поводу того, что ее укусил клещ.

Я лег около 2-3 ночи (посему ум работает скудно, а фантазия бурно), поэтому первое, что представил, это огромного клеща, сидящего на шпиле Эйфелевой башни и вкушающего круассан.

Судя по фоткам и истории нападения предполагаемого клеща-француза, это все-таки была мошка-францужанка. Однако парижские врачи перестраховались и…

…Назначили очень странное лечение - НЕ целевой антибиотик в гигантской дозе, курсом на 10 дней. И тут я понял, что не только у нас порой в голове мрак в понимании, как и что делать с клещом: он во всем мире и у врачей тоже.

Кто-то клещей поджигает как ведьму, кто-то покупает билет в Москву и везет в ту самую-одну-уникальную-клещевую лабораторию, кто-то начинает пить водку с антибиотиками.

Короче, если тема клещей актуальна, ставьте модное парижское насекомое (🕷) и я распишу алгоритм.