#антикоагуляция
ЭКМО без системной антикоагуляции - мы уже в этом месте?
Комментарий редактора к предыдущей статье - Graeme MacLaren (экс-президент ELSO)
(ниже сокращенный перевод)
контур ЭКМО активирует каскады свертывания крови и воспаления, способствуя развитию тромбоза
для снижения риска тромбоза, эмболии и/или дисфункции контура вводят системные антикоагулянты - это существенно повышает вероятность кровотечений
различные подходы для снижения этих осложнений (например, покрытия для контуров) - ни один из них пока не продемонстрировал достаточной надежности или эффективности, чтобы стать общепринятым стандартом
Suzuki et al использовали данные регистра 24 медицинских центров Японии для анализа исходов у 695 пациентов, находившихся на ВВ ЭКМО по поводу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС); при этом 54 пациента из данной группы не получали антикоагулянтную терапию.
Авторы не выявили различий по основному критерию - 28-дневной выживаемости (85,8% vs 81,5%; p=0,5)
60-дн выживаемость, длительность ЭКМО, частота замены контуров, осложнения в виде кровотечений и объемы переливания компонентов - также не было отмечено существенных различий
Данное исследование имеет ряд очевидных ограничений, многие из которых были признаны самими авторами:
1. Самое главное — отказ от антикоагуляции не на основании протокола, а по усмотрению лечащих врачей. Неизвестно, на каком основании принимались эти решения, соответствующие данные не фиксировались в регистре - иными словами, применение антикоагулянтной терапии не было стандартизировано. Тем не менее представляется вероятным, что пациенты без антикоагулянтов изначально относились к группе повышенного риска кровотечений — на это косвенно указывают бóльшие объемы трансфузий, потребовавшиеся в этой группе после начала ЭКМО. Отмечались также различия и по другим характеристикам — в частности, более высокая распространенность артериальной гипертензии, сахарного диабета и заболеваний легких в группе, получавшей антикоагулянтную терапию; эти факторы могли влиять на исходы. У пациентов, получавших антикоагулянты, также наблюдались более высокие концентрации Hb (12,5 vs 11 г/дл), тромбоцитов (184 vs 116×10³/мкл) и фибриногена (509 vs 365 мг/дл)
2. Нет сведений об использовавшихся системах ЭКМО, в частности, о покрытии контура, что могло повлиять на частоту осложнений
3. 28-дневная выживаемость представляет собой весьма ограниченный критерий оценки исходов у пациентов с ЭКМО. Исторически многим пациентам с ОРДС прекращали лечение, если не наблюдалось восстановления функции легких после 2 недель, но сейчас это уже не так. Месяцы ВВ ЭКМО при ОРДС больше не являются редкостью, и самый длительный документально подтвержденный период успешной поддержки без трансплантации легких составляет 605 дней, что подчеркивает очевидные ограничения фокусирования на 28-дневной выживаемости.
4. Антикоагуляция была зафиксирована только как бинарная переменная (да или нет) - неясно, использовались ли какие-либо препараты, кроме нефракционированного гепарина, какая доля времени работы ЭКМО была без антикоагуляции, насколько успешно проводилась антикоагуляция (например, какая доля времени пациенты находились в терапевтическом диапазоне) или даже целевой терапевтический диапазон у тех, кто получал антикоагуляцию.
Прежде чем врачи попытаются внедрить ЭКМО без антикоагулянтов, необходимо учесть ряд важных факторов. Взрослые пациенты, получающие ВВ ЭКМО при ОРДС, вероятно, являются наиболее безопасной группой для применения этой стратегии. Чем меньше пациент, тем ниже скорость кровотока в контуре ЭКМО, что с большей вероятностью способствует тромбозу. Хотя Suzuki et
al не смогли продемонстрировать связь между скоростью кровотока в контуре ЭКМО и выживаемостью, это могло быть связано с тем, что все их пациенты были взрослыми. Риск тромбоэмболии существенно возрастает при более низких скоростях кровотока в контуре, используемых в педиатрии, особенно у недоношенных детей.
ЭКМО без системной антикоагуляции - мы уже в этом месте?
Комментарий редактора к предыдущей статье - Graeme MacLaren (экс-президент ELSO)
(ниже сокращенный перевод)
контур ЭКМО активирует каскады свертывания крови и воспаления, способствуя развитию тромбоза
для снижения риска тромбоза, эмболии и/или дисфункции контура вводят системные антикоагулянты - это существенно повышает вероятность кровотечений
различные подходы для снижения этих осложнений (например, покрытия для контуров) - ни один из них пока не продемонстрировал достаточной надежности или эффективности, чтобы стать общепринятым стандартом
Suzuki et al использовали данные регистра 24 медицинских центров Японии для анализа исходов у 695 пациентов, находившихся на ВВ ЭКМО по поводу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС); при этом 54 пациента из данной группы не получали антикоагулянтную терапию.
Авторы не выявили различий по основному критерию - 28-дневной выживаемости (85,8% vs 81,5%; p=0,5)
60-дн выживаемость, длительность ЭКМО, частота замены контуров, осложнения в виде кровотечений и объемы переливания компонентов - также не было отмечено существенных различий
Данное исследование имеет ряд очевидных ограничений, многие из которых были признаны самими авторами:
1. Самое главное — отказ от антикоагуляции не на основании протокола, а по усмотрению лечащих врачей. Неизвестно, на каком основании принимались эти решения, соответствующие данные не фиксировались в регистре - иными словами, применение антикоагулянтной терапии не было стандартизировано. Тем не менее представляется вероятным, что пациенты без антикоагулянтов изначально относились к группе повышенного риска кровотечений — на это косвенно указывают бóльшие объемы трансфузий, потребовавшиеся в этой группе после начала ЭКМО. Отмечались также различия и по другим характеристикам — в частности, более высокая распространенность артериальной гипертензии, сахарного диабета и заболеваний легких в группе, получавшей антикоагулянтную терапию; эти факторы могли влиять на исходы. У пациентов, получавших антикоагулянты, также наблюдались более высокие концентрации Hb (12,5 vs 11 г/дл), тромбоцитов (184 vs 116×10³/мкл) и фибриногена (509 vs 365 мг/дл)
2. Нет сведений об использовавшихся системах ЭКМО, в частности, о покрытии контура, что могло повлиять на частоту осложнений
3. 28-дневная выживаемость представляет собой весьма ограниченный критерий оценки исходов у пациентов с ЭКМО. Исторически многим пациентам с ОРДС прекращали лечение, если не наблюдалось восстановления функции легких после 2 недель, но сейчас это уже не так. Месяцы ВВ ЭКМО при ОРДС больше не являются редкостью, и самый длительный документально подтвержденный период успешной поддержки без трансплантации легких составляет 605 дней, что подчеркивает очевидные ограничения фокусирования на 28-дневной выживаемости.
4. Антикоагуляция была зафиксирована только как бинарная переменная (да или нет) - неясно, использовались ли какие-либо препараты, кроме нефракционированного гепарина, какая доля времени работы ЭКМО была без антикоагуляции, насколько успешно проводилась антикоагуляция (например, какая доля времени пациенты находились в терапевтическом диапазоне) или даже целевой терапевтический диапазон у тех, кто получал антикоагуляцию.
Прежде чем врачи попытаются внедрить ЭКМО без антикоагулянтов, необходимо учесть ряд важных факторов. Взрослые пациенты, получающие ВВ ЭКМО при ОРДС, вероятно, являются наиболее безопасной группой для применения этой стратегии. Чем меньше пациент, тем ниже скорость кровотока в контуре ЭКМО, что с большей вероятностью способствует тромбозу. Хотя Suzuki et
al не смогли продемонстрировать связь между скоростью кровотока в контуре ЭКМО и выживаемостью, это могло быть связано с тем, что все их пациенты были взрослыми. Риск тромбоэмболии существенно возрастает при более низких скоростях кровотока в контуре, используемых в педиатрии, особенно у недоношенных детей.
👍2🔥2❤1
Аналогично, влияние тромботических осложнений различно у пациентов, получающих ВВ и ВА ЭКМО - последние подвержены значительно большему риску.
Несмотря на ограничения исследования Suzuki et
al, идея использования ЭКМО без системной антикоагуляции не является несбыточной мечтой. Новые покрытия контура или использование NO в продувочном газе обещают существенно снизить риск тромбоэмболии во время ЭКМО. Даже если эти новые стратегии окажутся неэффективными, могут быть эффективны другие подходы, такие как титруемое внутривенное введение прямых ингибиторов тромбина, или использование новых ингибиторов фактора XI или XII.
Влияние ЭКМО на каскад свертывания крови чрезвычайно сложно, и неудивительно, что мы не до конца понимаем его. В одном недавнем исследовании было выявлено более 2000 различных белков, отложившихся на поверхности контура, из которых только 933 были общими для каждого пациента. В ожидании дальнейших исследований для уточнения
наиболее эффективного пути в конкретных группах пациентов, ЭКМО без антикоагуляции следует
рассматривать как исключение, а не как правило. Она может быть
безопасна для некоторых взрослых пациентов на ВВ ЭКМО
с относительно высокими потоками крови в контуре, но исследование Suzuki et
al следует рассматривать как генерирующее гипотезу,
а не как меняющее практику. Экстраполяция этой
концепции на другие группы пациентов, такие как взрослые
пациенты на ВА ЭКМО или маленькие дети,
была бы нецелесообразной. Тем не менее, Suzuki et
al демонстрируют, что тщательно отобранные пациенты могут получать лечение на ВВ ЭКМО при ОРДС без системной антикоагуляции и без явного увеличения осложнений.
Несмотря на ограничения исследования Suzuki et
al, идея использования ЭКМО без системной антикоагуляции не является несбыточной мечтой. Новые покрытия контура или использование NO в продувочном газе обещают существенно снизить риск тромбоэмболии во время ЭКМО. Даже если эти новые стратегии окажутся неэффективными, могут быть эффективны другие подходы, такие как титруемое внутривенное введение прямых ингибиторов тромбина, или использование новых ингибиторов фактора XI или XII.
Влияние ЭКМО на каскад свертывания крови чрезвычайно сложно, и неудивительно, что мы не до конца понимаем его. В одном недавнем исследовании было выявлено более 2000 различных белков, отложившихся на поверхности контура, из которых только 933 были общими для каждого пациента. В ожидании дальнейших исследований для уточнения
наиболее эффективного пути в конкретных группах пациентов, ЭКМО без антикоагуляции следует
рассматривать как исключение, а не как правило. Она может быть
безопасна для некоторых взрослых пациентов на ВВ ЭКМО
с относительно высокими потоками крови в контуре, но исследование Suzuki et
al следует рассматривать как генерирующее гипотезу,
а не как меняющее практику. Экстраполяция этой
концепции на другие группы пациентов, такие как взрослые
пациенты на ВА ЭКМО или маленькие дети,
была бы нецелесообразной. Тем не менее, Suzuki et
al демонстрируют, что тщательно отобранные пациенты могут получать лечение на ВВ ЭКМО при ОРДС без системной антикоагуляции и без явного увеличения осложнений.
❤3
Запись Bartlett Legacy 24h Virtual Summit -
🧑💻 доступна на YouTube канале ELSO
✅ свободный доступ
🌎 Part 1, North America region
🎥 https://youtu.be/xRAGjX2YJSQ?si=XZ9Ej_EYw-5lt8G6
🌎 Part 2, Latin America region
🎥 https://youtu.be/mpb2ywTS2M0?si=8pCyNn9GyvWuutI1
🌍 Part 3, Asia Pacific region
🎥 https://youtu.be/g3P-hcJ-DHw?si=g3m5QDoK8qfoxyfQ
🌍 Part 4, South West Asia & Africa region
🎥 https://youtu.be/ptIBADkPxoU?si=HalM-szCdmofAgMy
🌍 Part 5, European region
🎥 https://youtu.be/KkmalY485hQ?si=LnWASTlSaNql8Wz_
посвященного памяти доктора Бартлетта🧑💻 доступна на YouTube канале ELSO
✅ свободный доступ
🌎 Part 1, North America region
🎥 https://youtu.be/xRAGjX2YJSQ?si=XZ9Ej_EYw-5lt8G6
🌎 Part 2, Latin America region
🎥 https://youtu.be/mpb2ywTS2M0?si=8pCyNn9GyvWuutI1
🌍 Part 3, Asia Pacific region
🎥 https://youtu.be/g3P-hcJ-DHw?si=g3m5QDoK8qfoxyfQ
🌍 Part 4, South West Asia & Africa region
🎥 https://youtu.be/ptIBADkPxoU?si=HalM-szCdmofAgMy
🌍 Part 5, European region
🎥 https://youtu.be/KkmalY485hQ?si=LnWASTlSaNql8Wz_
YouTube
Bartlett Legacy 24h Virtual Summit - Part 1, North America region
Bartlett Legacy 24h Virtual Summit: honouring the vision and lasting impact of Dr. Bartlett, is now available! Over the course of a full day, clinicians, researchers, and innovators will share knowledge, exchange breakthrough ideas, and highlight advancements…
👍6
по следам недавних постов
Имелись в вашей практике случаи проведения ЭКМО без системной антикоагуляции - полностью или длительное время (>24ч):
Имелись в вашей практике случаи проведения ЭКМО без системной антикоагуляции - полностью или длительное время (>24ч):
Anonymous Poll
23%
Нет
20%
Да, только ВВ ЭКМО
50%
Да, и ВВ, и ВА ЭКМО
8%
Не знаю
#Вебинар
Концепции антикоагуляции при проведении VV, VA ECMO и ECPR
Вебинар EuroELSO
Среда, 25 марта 2026, 16:00 CET (18:00 Мск)
Модератор:
Peter Schellongowski (Vienna/Austria)
Программа:
16:00 – 16:15
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при VA ECMO
Christophe Vandenbriele (London/UK) - консультант в кардиореанимации в госпиталях OLV (Aalst, Belgium) и Harefield (London), исследования снижения риска кровотечений и тромбозов при MCS
16:15 – 16:30
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при eCPR
Sasa Rajsic (Innsbruck/Austria) - исследователь по ECMO в Medical University Innsbruck, совершенствование антикоагуляции для повышения безопасности и оптимизации эффективности
16:30 – 16:45
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при VV ECMO
Nina Buchtele (Vienna/Austria) - интенсивист Medical University of Vienna (Austria), исследования коагуляции при ECMO
16:45 – 17:00
Вопросы и дискуссия
Ссылка на вебинар
Регистрация и участие бесплатны.
Предыдущие вебинары EuroELSO доступны по ссылке
Концепции антикоагуляции при проведении VV, VA ECMO и ECPR
Вебинар EuroELSO
Среда, 25 марта 2026, 16:00 CET (18:00 Мск)
Модератор:
Peter Schellongowski (Vienna/Austria)
Программа:
16:00 – 16:15
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при VA ECMO
Christophe Vandenbriele (London/UK) - консультант в кардиореанимации в госпиталях OLV (Aalst, Belgium) и Harefield (London), исследования снижения риска кровотечений и тромбозов при MCS
16:15 – 16:30
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при eCPR
Sasa Rajsic (Innsbruck/Austria) - исследователь по ECMO в Medical University Innsbruck, совершенствование антикоагуляции для повышения безопасности и оптимизации эффективности
16:30 – 16:45
Антикоагуляция и антиагрегантная терапия при VV ECMO
Nina Buchtele (Vienna/Austria) - интенсивист Medical University of Vienna (Austria), исследования коагуляции при ECMO
16:45 – 17:00
Вопросы и дискуссия
Ссылка на вебинар
Регистрация и участие бесплатны.
Предыдущие вебинары EuroELSO доступны по ссылке
👍5❤4
Мониторинг при ЭКМО
🖥️ множество параметров - необходимо отслеживать непрерывно
🩸антикоагуляция
🔎 контроль контура
🩸 гемолиз
💉 места канюляции
гемодинамика
🫁 респираторная поддержка
В повседневной практике эта информация часто разрознена и распределена по множеству протоколов
Идея - создать инструмент визуализации, который позволяет быстро свериться с ключевыми параметрами пациента и служит полезным пособием для обучения персонала реанимации
Три наглядные графические чек-листы для мониторинга ЭКМО (от Pratico Santé с Hugo Guillou (медбрат по ЭКМО), рецензированы Matthieu Schmidt (Pitié-Salpêtrière Hospital):
🫁 Мониторинг при ВВ ЭКМО
🫀 Мониторинг при ВА ЭКМО
🖥️ Общий мониторинг при ЭКМО
🖥️ множество параметров - необходимо отслеживать непрерывно
🩸антикоагуляция
🔎 контроль контура
🩸 гемолиз
💉 места канюляции
гемодинамика
🫁 респираторная поддержка
В повседневной практике эта информация часто разрознена и распределена по множеству протоколов
Идея - создать инструмент визуализации, который позволяет быстро свериться с ключевыми параметрами пациента и служит полезным пособием для обучения персонала реанимации
Три наглядные графические чек-листы для мониторинга ЭКМО (от Pratico Santé с Hugo Guillou (медбрат по ЭКМО), рецензированы Matthieu Schmidt (Pitié-Salpêtrière Hospital):
🫁 Мониторинг при ВВ ЭКМО
🫀 Мониторинг при ВА ЭКМО
🖥️ Общий мониторинг при ЭКМО
👍7❤4💯4
#ECPR
Догоспитальная ЭКМО при рефрактерной остановке сердца
Коллеги из Регенсбурга опубликовали результаты 10-летнего проспективного обсервационного исследования
ECPR на месте остановки сердца
🚨 2013-2023 - бригада ЭКМО оповещалась 24/7 параллельно со скорой
📌 инициация ЭКМО по критериям вкл/искл
🚑 транспорт в госпиталь - диагноз/лечение
📌 11 235 вызовов
🚨 в 2655 (23,6%) - оценка ситуации
💉 213 (8,0% от случаев оценки) - инициация ЭКМО
⏱️ медиана от начала СЛР до ЭКМО - 45 мин
⏱️ время от начала канюляции до ЭКМО <10 мин в 85%
⏱️ медиана ЭКМО - 2 д (IQR 1–4)
✅ выживаемость - 34,7% (74 из 213)
✅ 89,2% (66/74) - хороший невролог исход
📌 неблагоприятный исход: расширение зрачков (OR 5,79), нет СЛР очевидцами (OR 4,38), механическая СЛР (OR 5,53), начальная асистолия (OR 35,0), время от СЛР до ЭКМО>45 мин (OR 3,07)
Выводы:
✅ Догоспитальная ECPR осуществима при выполнении высококвалифицированной командой
✅ Выживаемость превосходит результаты при традиционном подходе
✅ Раннее начало ЭКМО - ключевой фактор
Догоспитальная ЭКМО при рефрактерной остановке сердца
Коллеги из Регенсбурга опубликовали результаты 10-летнего проспективного обсервационного исследования
ECPR на месте остановки сердца
🚨 2013-2023 - бригада ЭКМО оповещалась 24/7 параллельно со скорой
📌 инициация ЭКМО по критериям вкл/искл
🚑 транспорт в госпиталь - диагноз/лечение
📌 11 235 вызовов
🚨 в 2655 (23,6%) - оценка ситуации
💉 213 (8,0% от случаев оценки) - инициация ЭКМО
⏱️ медиана от начала СЛР до ЭКМО - 45 мин
⏱️ время от начала канюляции до ЭКМО <10 мин в 85%
⏱️ медиана ЭКМО - 2 д (IQR 1–4)
✅ выживаемость - 34,7% (74 из 213)
✅ 89,2% (66/74) - хороший невролог исход
📌 неблагоприятный исход: расширение зрачков (OR 5,79), нет СЛР очевидцами (OR 4,38), механическая СЛР (OR 5,53), начальная асистолия (OR 35,0), время от СЛР до ЭКМО>45 мин (OR 3,07)
Выводы:
✅ Догоспитальная ECPR осуществима при выполнении высококвалифицированной командой
✅ Выживаемость превосходит результаты при традиционном подходе
✅ Раннее начало ЭКМО - ключевой фактор
👍3❤1🔥1
Для коллег-анестезиологов
30 марта 1842 года в Джефферсоне (штат Джорджия, США) доктор Crawford Long использовал серный эфир для анестезии James M Venable, чтобы безболезненно удалить две опухоли на его шее.
Не публиковал этот кейс до 1849 года - поэтому первым считается случай демонстрации 16 октября 1846, когда Morton использовал эфир в Massachusetts General Hospital
В этот день - 30 марта 1842 года в Джефферсоне (штат Джорджия, США) доктор Crawford Long использовал серный эфир для анестезии James M Venable, чтобы безболезненно удалить две опухоли на его шее.
Не публиковал этот кейс до 1849 года - поэтому первым считается случай демонстрации 16 октября 1846, когда Morton использовал эфир в Massachusetts General Hospital
❤8👍5