Как правильно выбрать антидепрессант? Возьмите немного петрушки...

Нет, это не кулинарное безумие, это исследовательская автоматизированная система помощи при выборе антидепрессанта под названием PETRUSHKA.

Пациент проходит онлайн опрос, в котором оценивается демография, тяжесть депрессии, профиль симптомов, побочные эффекты (предыдущей терапии и какие хотелось бы избежать), предыдущий ответ на антидепрессанты.

Отдельно оценивается информация о сопутствующих заболеваниях и препаратах, которую вносит врач.

На основе полученных данных система предлагает варианты лечения.

Насколько эффективная?

Провели многоцентровое исследование в разных странах с участием 493 пациентов с депрессией (включенных в итоговый анализ).

Показали, что процент отказа от приема препарата 27 % в группе обычного лечения и 17 % в группе, где выбрали антидепрессант по результатам оценки системы PETRUSHKA.

Кроме того, к 24 неделе лечения показатели по шкалам PHQ-9 (депрессия) и GAD-7 (тревога) были статистически значимо лучше в исследуемой группе.

О чем нам это говорит?

Индивидуальный подбор антидепрессанта очень важен при выборе лечения, это значительно сказывается на результатах терапии, включая и переносимость, и побочные эффекты.

Автоматизированные системы в будущем могут с этим помочь, пока доступ с той же PETRUSHKA только для исследователей.

А на данный момент нужно самим подробно опрашивать пациента для увеличения вероятности ответа на лечение.

Полный текст исследования под постом.

P.S. Почему такое странное название - придумали для маркетинга, потом придумали объяснение - Personalising antidEpressant Treatment foR Unipolar depreSsion combining individual cHoices, risKs and big datA

Деперсонализационно-дереализационное расстройство - 5 главных фактов

1. Важно отличать симптомы деперсонализации-дереализации (ДД) в рамках других состояний от изолированного деперсонализационно-дереализационного расстройства (ДДР).

ДД как симптом может наблюдаться при очень разных психических расстройствах - например, в рамках панических атак, пограничного расстройства личности, ПТСР и даже в норме, например, при вынужденном недосыпе.

Изолированное ДДР - существенно более редкое состояние, при котором на первом плане именно симптомы ДД, а тревожные и депрессивные симптомы если и есть (не всегда), то носят явно вторичный характер.

2. Эффективность фармакотерапии при ДДР очень плохо изучена.

Метаанализ по психофармакотерапии 2019 года, какие исследования вошли в итоговый анализ:

- Налоксон против плацебо, 14 участников, эффект показан

- Флуоксетин против плацебо, 54 пациента, эффекта нет, только на коморбидную тревогу\депрессию

- Налоксон однократно против плацебо, 9 пациентов - без эффекта

- Пароксетин против плацебо, 70 пациентов, эффективен - но это пациенты с основным диагнозом ПТСР, поэтому данные по ДДР очень косвенные

- Налтрексон против плацебо, 29 пациентов, нет значимых отличий от плацебо

- Ламотриджин против плацебо, 9 пациентов, не отличался от плацебо

Я бы еще добавил одно отозванное исследование. Оно было отозвано было из-за плагиата текста другой статьи, а не сомнениях в качестве данных, но формально опираться на него нельзя.

Тем не менее, в качестве принять к сведению - допустимо:

- Ламотриджин против плацебо, 80 пациентов, отличился от плацебо, эффект достаточно выраженный

Но все равно понятно, что такие исследования совершенно неадекватны и по методологии, и по количеству участников.

3. Другие варианты лечения- психотерапия, ТМС, виртуальная реальность - тоже изучены очень плохо

Метааназиз разных вариантов терапии 2025 года

Два открытых исследования (КПТ, 21 и 36 пациентов), одно открытое сравнительное против обычного лечения (21 пациент), остальные еще меньше.

По ТМС и VR - фактически описания отдельных случаев.

4. Гипотеза, которая может объяснить данную ситуацию.

Последнее исследование по нейровизуализации при чистом ДДР показало снижение связности внутри нейросетей и между ними, в первую очередь в лимбической, визуальной, соматосенсорно-моторной и лобно-теменной сетях.

Нельзя сказать, что эти данные прям окончательные и все понятно, это не так.

Ранее преобладала идея о гиперактивности корковых структур при недостаточной активности лимбической системы, что даже частично подтверждалось.

В какой-то степени можно сказать, что эти находки не противоречат друг другу, просто более новое исследование уточняет не просто гиперактивность коры, а "сбитые настройки" ее работы.

Как бы там ни было, теоретически можно сказать, что относительно доказанные эффекты СИОЗС в плане нейрофизиологических изменений - снижение гиперсвязности сети DMN и снижение активности миндалины, судя по всему, совершенно не подходит для изолированного ДДР.

Безусловно, это лишь гипотезы, на самом деле точный ответ дали бы крупные исследования эффективности препаратов, а не теоретические рассуждения.

Но на данном этапе можно позволить себе строить гипотезы, хотя бы из того, что есть, понимая их ограничения.

5. Лечение ДДР - в первую очередь терапия коморбидных психических расстройств, в отношении симптомов ДД- психотерапия.

Психотерапия чаще всего направлена на снижение фиксации на ощущениях, отвлечение от навязчивого самосканирования, навыков прития и переживания дискомфорта, но могут быть и другие варианты в индивидуальных случаях.

Фармакотерапия ДДР - все же ламотриджин и налоксон выглядят хоть как-то изученными, но сильно запасными опциями.

Прикладываю к посту статью UpToDate по терапии ДДР.

СИОЗС- личное мнение о ключевых особенностях отдельных препаратов

Предупреждение - это в большей степени личное мнение, чем строгая опора на исследования.

В комментариях просили разобрать флувоксамин и эсциталопрам, но, честно говоря, я вижу всю группу СИОЗС как примерно одинаковую в плане эффективности с разницей скорее в переносимости и других дополнительных аспектах.

Поэтому проще рассказать про несколько основных особенностей каждого из препаратов, действительно важных для выбора терапии.


Флуоксетин

-Форма в капсулах, что затрудняет медленную титрацию, и, на мой взгляд, является основной причиной несколько более частых проблем
с усилением тревоги в начале приема

-Самый низкий риск набора веса в группе СИОЗС

- Ингибитор цитохрома 2D6, CYP2C19 и умеренно CYP3A4

- Доказательства эффективности при нервной булимии, эксплозивном расстройстве

- Длительный период полувыведения (для активного метаболита норфлуоксетина в среднем 8-9 дней)

- Практически не вызывает синдром отмены, может использоваться для его купирования на фоне отмены других СИОЗС и СИОЗСН

- Хотя в РФ с 18 лет, на самом деле один из самых изученных у детей и подростков при депрессии, в других странах одобрен

- Вот уж совсем на уровне впечатления - как будто ниже риск сексуальной дисфункции и апатии, выше риск нарушений сна. Хотя по исследованиям разница не особо большая, если вообще есть

Флувоксамин

- несколько выше риск седации, чем на других СИОЗС (может быть больше клиническое впечатление, чем исследования, но некоторые данные есть)

- сильный ингибитор цитохромов CYP1A2 и CYP2C19, умеренный CYP3A, слабый CYP2D6

- по инструкции разрешена относительно высокая доза, что удобно для терапии ОКР

- разрешен у детей при ОКР с 8 лет (РФ)

Сертралин

- хорошо изучен у пациентов с кардиологической патологией

- в низких/средних дозах относительно слабо влияет на цитохромы, но в высоких дозах может значимо ингибировать CYP2D6

- разрешен у детей при ОКР с 6 лет (РФ)

- несколько выше риск диареи (возможно, связано со слабым ингибированием обратного захвата дофамина, но это на уровне гипотезы)

- скорее по ощущениям, чем по исследованиям - как будто чаще разные мышечные проблемы, типа тремора/бруксизма, чем на других СИОЗС, может быть сравнимо с флуоксетином


Пароксетин

- самый выраженный синдром отмены в группе СИОЗС

- достаточно высокие риски набора веса

- данные по рискам мальформаций у плода при приеме во время беременности

- ингибитор цитохрома 2D6

- значимые холинолитические эффекты

- по многим данным самый высокий риск сексуальной дисфункции (но там все спорно, многое зависит от методов исследования)

Циталопрам

- достаточно высокие риски набора веса

- риски удлинения интервала QT

- откровенно говоря, при наличии эсциталопрама, точка приложения неясна. Но это личное мнение, та же цена может быть во многих случаях вполне аргументом

Эсциталопрам

- самый селективный среди СИОЗС

- по данным некоторых метаанализов лучшее соотношение эффект-побочные (но не всех и это не истина в последней инстанции)

- риск набора веса, как минимум, на среднем уровне, скорее при длительном применении

- значимого влияния на систему цитохромов нет (слабое ингибирование CYP2D6)


Для краткого резюме еще хочу отметить, что по сексуальной дисфункции все совсем противоречиво и зависит от методологии, адресую вас с моей с коллегами статье за подробностями.

Аналогично в плане влияния рисков инсомнии и седации - на самом деле тоже данные очень разные, на том же мифологически "активирующем" флуоксетине риск сонливости до 30 % по некоторым исследованиям

Адресую вас к этой статье за подробностями

Уважаемые подписчики!

Несколько пациентов сегодня написали и сказали на приеме, что с доступом к телеграму все сложно.

На всякий случай есть альтернативы для связи, там дублирую посты из этого канала

Вконтакте
https://vk.com/gentlepsydoc

Max
(там в описании канала есть ссылка на группу для комментариев, если что я там буду отвечать)
https://max.ru/gentlepsydoc

Если есть идеи, где еще было бы комфортно читать мои посты, буду рад советам в комментариях.

Ну и заодно - часто жалобы, что в комментариях бан - стоит защита от спама, при входе в группу комментариев нужно ответить боту (решить капчу).

Примерная эквивалентность дозировок антидепрессантов, которую рассчитали исходя из эффективности при депрессии в этой работе:

Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis


На самом деле там данные интересные, например, флуоксетин именно при депрессии скорее не улучшает свою эффективность при повышении до 60 мг, а вот венлафаксин не очень значительно, но сохраняет улучшение вплоть до 375 мг.

И тут важно понимать, что разные дозы нужны для разных состояний - например, при ОКР в среднем нужны существенно более высокие дозы СИОЗС, чем при депрессии, а флуоксетин при булимии скорее начинает работать ближе к 60 мг.

А еще важно учитывать переносимость, которая. конечно, с повышением дозы ухудшается.


В реальности все более индивидуально, но в целом ориентироваться на эту статью при выборе дозировок при депрессии стоит.

Билеты по 500 рублей, наш с Денисом гонорар перечислим в фонд "Порт доверия"
https://port-of-trust.org/

Формат только очный, записи не планируется

Коллеги, приглашаем вас принять участие в важном исследовании! 🧠

Совет молодых ученых ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» совместно с Советом молодых ученых Российского общества психиатров изучает, как специалисты сферы психического здоровья воспринимают доказательную медицину и принимают клинические решения.

Кто нам нужен:

Молодые специалисты (до 40 лет), работающие в охране психического здоровья (психиатры, психотерапевты, наркологи, ординаторы).

Зачем это нужно:

Мы хотим понять, как вы балансируете между протоколами, клиническим опытом и запросом пациента в реальной практике. Нас интересует не «учебник», а ваша ежедневная работа со всеми её ограничениями.
Условия участия:

✅ Анонимно: Мы не собираем ФИО, контакты или название учреждения.
✅ Добровольно: Можно прекратить заполнение на любом этапе.
✅ Быстро: Анкета займет около 10–15 минут.
✅ Без оценок: Здесь нет правильных или неправильных ответов, это не экзамен.

Контакты исследователей:
Если возникнут вопросы, пишите:
📩 Дмитрий Сергеевич Радионов: dumradik@mail.ru
📩 Михаил Юрьевич Сорокин: m.sorokin@bekhterev.ru

👉 Ссылка на опрос: https://forms.yandex.ru/u/69b67c3a84227c606a385570

Ваши ответы помогут лучше понять особенности современной клинической практики и развитие доказательной медицины в России.

Спасибо за вклад в науку! 🤝

Уважаемые подписчики!

Представляю вам мой курс лекций на тему

"Психофармакотерапия- менеджмент побочных эффектов"

Формат- 5 лекций в записи, лекции по 50 минут.

1. Неврологические побочные эффекты (ЭПС, поздняя дискинезия и др.)

2. Метаболические побочные эффекты и гиперпролактинемия

3. Интервал QT, седация, апатия, сексуальная дисфункция, нарушения работы ЖКТ

4. Зависимость и синдром отмены

5. Значимые побочные эффекты отдельных препаратов (нормотимики, клозапин и др.)

Доступ к лекциям на 6 месяцев, можно слушать в удобное время.

Стоимость курса 9000 рублей.

Запись на курс по ссылке

https://dokmetod.ru/sideeffects/

После прохождения курса можно сдать тест и получить сертификат об окончании.

Также есть вариант приобрести 3 курса сразу - базовая психофармакотерапия + менеджмент побочных эффектов + фармакотерапия психических расстройств- тогда цена за 3 курса вместе 21000.
https://iq-doc.getcourse.ru/3courses

Для ответов на вопросы и технической поддержки участников созданы группа в телеграм и ВК, вступить можно по кнопкам на странице курса.

P.S. Ответы на частые вопросы:

1. Клиническим психологам курс может подойти, я стараюсь все максимально просто объяснять, но все же он в первую очередь рассчитан на врачей.

2. Возможность оплаты в рассрочку предоставляет сама платформа курса (Getcourse)

3. Отвечать на вопросы буду в группах телеграм и ВК.

4. Баллов НМО нет

Генералова хорошо знают детские психиатры, особенно в Москве. В целом посмотреть критическую оценку его деятельности в этом видео всем полезно.

Хочу поделиться классным видео со Школы психофармакологии.

Бекетов Владимир Дмитриевич (кардиолог, пульмонолог, терапевт, медицинский психолог) рассказал про современный взгляд на сочетание антидепрессантов с антикоагулянтами и антиагрегантами.

Для меня эта лекция серьезно изменила взгляд на проблему, пожалуй, теперь я намного меньше опасаюсь подобных сочетаний у пожилых и понимаю, как оценивать риски (в лекции есть шкалы и методики)

Сама лекция начинается с 11 минуты видео

https://vkvideo.ru/video-234405688_456239123?list=ln-aMEUvySnZShnZDOj72&t=7m43s

Как работает мозг у людей, длительно практикующих медитацию? Данные фМРТ.

Как-то во время очередной бессонницы на фоне гиперфокуса начал я размышлять о том, как медитация теоретически должна сказываться на работе трёх основных сетей в головном мозге — default mode, salience и executive.

Если совсем просто: default mode network (DMN) — это сеть, которая активна, когда мы «в своих мыслях»: мечтаем, вспоминаем, думаем о будущем или о себе.
Salience network — сеть, которая решает, на что обратить внимание прямо сейчас, своего рода диспетчер, переключающий мозг между внутренним миром и внешними задачами.
Executive network (она же central executive) — сеть, отвечающая за сознательный контроль, планирование, удержание внимания и рабочую память.

Эти три сети постоянно взаимодействуют, и баланс между ними во многом определяет наше повседневное состояние.

Я не специалист по медитации, но кое-что читал и немного практиковал. Видов там море, есть два, которые мне попадались в литературе относительно часто — вариант условно «не включаться в мысли, чистое небо в сознании» и «полная сосредоточенность на чём-либо».

Логично было предположить, что первый условно уменьшает гиперсвязность внутри сети DMN и, вероятно, нормализует взаимодействие сети DMN и salience, а вторая усиливает контроль и функциональную активность executive network.

Интересно было проверить свою ночную гипотезу, и в целом оказалось, что у людей, много лет практикующих медитацию, действительно возникают именно такие изменения.

Например, в этих исследованиях на буддийских монахах именно такие паттерны обнаружили

https://link.springer.com/article/10.1007/s11055-025-01885-x

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39561891/

Если попытаться описать, как это выглядит в плане изменений в сознании - такие изменения приводят к значительному меньшему уровню тревожности, умению контролировать свои эмоции, чувству спокойствия.
Например, когда в этих исследованиях оценивали реакцию на боль, опытные монахи чувствовали ее, но эмоциональная реакция была значительно ниже ожидаемой.

Только не надо воспринимать этот пост как рекламу медитации — на самом деле я скорее достаточно скептически к ней отношусь, когда эту технику записывают в некий маст-хэв наряду с правильным питанием, сном и т.д. Исследования спорные, например, в этом медитация от плацебо-медитации вообще не отличилась:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37310492/

Конечно, это сильно отличается от исследований длительной медитации. В этой работе, например, смогли отличить начинающих медитировать и опытных в этом людей по паттернам фМРТ:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39309211/

В итоге можно сказать, что некие теоретически ожидаемые изменения вследствие медитации мы действительно наблюдаем, когда оцениваем их объективными методами.

Но данных пока совсем мало, так что относиться к ним надо с осторожностью.

Лекция про Карательную психиатрию

Когда: 2 апреля в 19:30

Формат - только очный

Где: Библиотека по естественным наукам Российской академии наук
Москва, ул. Знаменка, д. 11/11
(м. Боровицкая)

О чем поговорим:

Карательная психиатрия- тема, в которой сложным образом переплетаются мифы и реальные трагедии, пропаганда и развитие психиатрической науки, стигматизация и проблемы методологии.

Попробуем разобраться в этой сложной теме.

Подробности и билеты по ссылке.

https://mediomodo.ru/potanin-msk?etext=2202.2okOX3Jr_RLNfle1rx5TLMbUDmH1Ue2czYppVsopfJWMDEIy_QoInqX5UDeqeWV9L65UGQMRul5CVUgwN5UD3Gxkbnh0a3hvZWhyYndvenM.ff99a16c89694e59e79ce23a377314a8ab7d863a

Книги по пятницам:

"Есть вещи поважнее футбола", Дмитрий Данилов

На этой неделе плотный график выступлений, и на одной из лекции подошёл коллега, пожаловался, что на канале пропала рубрика "Книги по пятницам" (те, кто давно подписаны, помнят:).

Честно скажу, мне трудно найти интересную художественную литературу для себя, но вот если я нашел какого-то автора, то уже читаю запоями.

Последний такой запой был с Дмитрием Даниловым

Наверное, самое известное его произведение - пьеса "Человек из Подольска", я с восторгом посмотрел постановку в Театр.Док. Есть и фильм, но его не видел.

Среди его книг много интересных, но, пожалуй, "Есть вещи поважнее футбола" на меня произвела самое большое впечатление.

По сути описание обычной жизни с посещением разных футбольных матчей.
Сам я вообще не фанат футбола, и дело не в теме, а стиле.

За простыми констатациями событий какая-то бездна экзистенциальных смыслов- во всяком случае я именно так это и ощущаю.

В общем мне очень понравилось, когда дочитывал, было ощущение "как жаль, что эта книга кончится, что вообще читать после этого?"

Смело рекомендую.