Обещала пост про буспирон. Выполняю. Не быстро, понимаю, но и ноябрь слишком активный выдался.

Буспирон (он же Спитомин по 10 мг и Веспирейт по 15 мг)
Что он может:
- Лечить генерализованное тревожное расстройство (20-30 мг и до 60 мг), если СИОЗС/СИОЗСН не переносятся
- Скорректировать сексуальную дисфункцию (в основном, снижение либидо) на фоне СИОЗС/СИОЗСН (15-45 мг)
- Усилить антидепрессантное и противотревожное действие антидепрессанта, если повысить его дозу невозможно
- Не вызвать вообще никаких нежелательных явлений при условии титрования дозы

Что он не может:
- Прикрыть тревогу в начале приема антидепрессанта. Для этого существуют транквилизаторы
- Начать действовать раньше, чем через 1-3 недели
- Не спрашивайте даже меня, пожалуйста, про ПППГ. Как буспирон может лечить ПППГ, я не понимаю. Все вопросы, пожалуйста, сразу к отоневрологам.

Как он это делает:
Агонист серотониновых рецепторов 5HT1A и слабый антагонист дофаминовых рецепторов. То есть он действует как урезанный по спектру рецепторов СИОЗС, но по этой же причине он лишен их нежелательных явлений. И слегка повышает дофамин, который они снижают. Поэтому он хороший компаньон для СИОЗС и СИОЗСН.

Это тот случай, когда комбинация может быть лучше монотерапии.

Ну такие теперь тренды...

А у нас свой тренд #интереснаяпсихофармакология.

Вот так почувствуют себя люди, которые посетят нашу школу 1 марта 😁

Почти 10500 подписчиков ровно за месяц после юбилея 10к. #яжговорила, что боль и психофармакология - самые интересные области в неврологии 😊

На очереди окончание разбора новых международных рекомендаций по профилактическому лечению мигрени. И готова принять пожелания по следующим темам.

Только за сегодня три пациента спросили меня, когда вернётся велаксин 150 мг в капсулах.
https://t.me/pribytkov_psy
сообщил, что через 2 недели. А пока можно принимать по две капсулы 75 мг.

Коллеги из компании Эгис! Ваш препарат стал популярным 😁
Он давно этого заслуживал.

#заметкисприема

1. Мигрень. Начат курс Аджови. Через год депрессии с ангедонией начат прием венлафаксина. И теперь приходится принимать 225 мг и, вероятно, через 4 недели, надо будет ещё повысить. Мигрень прекратилась почти полностью после начала Аджови.

Вывод 1. МАТ могут действовать поверх депрессии.

Вывод 2. Депрессию надо начинать лечить как можно раньше.

2. Мигрень 2-4 дня в месяц, стала реже после менопаузы. Бруксизм сна много лет. Когда пациентка несколько ночей не надевает каппу, утром боль в лице. Установлены виниры из-за исходной стертости зубов.
Укололи Релатокс 100 ед. Начинаем вести дневник головной боли.

Вывод 1: Лечим редкую мигрень только по запросу пациента.

Вывод 2: Бруксизм сна губителен для зубов и реставраций.

3. Пациент 40 лет, 10 лет страдает тазовой болью. Зона боли расширяется. Пробовал всё: витамины, миорелаксанты, габапентин 2700 мг, один день дулоксетина 60 мг, блокаду полового нерва, миостимуляцию. Через 10 лет боли начат венлафаксин, сейчас 300 мг. Боль стала менее интенсивной и более короткой. Добавляем оланзапин. Венлафаксин будем снижать до 225 мг немного позже. Пациент - человек потрясающего терпения и доброжелательности.

Вывод 1. Габапентин предназначен для нейропатической боли. А тазовая боль не бывает нейропатической (давайте, кидайте в меня тапками. Ну нельзя пережать половой нерв).

Вывод 2. Центральная сенситизация рулит в тазовой боли, как и всегда.

4. Иринекс резко снизил частоту мигрени. Но в последние два месяца частота постепенно нарастает. Что разумно сделать? Ещё один месяц подождать. А что можно ещё сделать? Добавить амитриптилин, который раньше не подводил. Но он повышает вес. Поэтому решили добавить ботулинотерапию.

5. СРК с диареей и болью. Принимается ципралекс и миртазапин (была цель набрать вес и не усилить запор). Теперь придется заменить миртазапин на амитриптилин.

Вывод: Амитриптилин может позволить достичь трёх целей: контролировать диарею, контролировать боль, снизить тревогу, помочь набрать или хотя бы удержать массу тела. В нем много пользы.

6. Бруксизм бодрствования с такими мышцами, в которые поместится больше 150 единиц Релатокса за раз. Укололи 100 единиц.
Редкая мигрень без ауры. 2 месяца назад добавилась давящая боль в затылке слева. На МРТ все ок. Боль почти прошла после курса мануальной терапии. При осмотре воспроизводится при пальпации мышц шеи. Все мышцы в шее и надплечиях в каменном напряжении. У пациентки нет генерализованной тревоги. По-видимому, так телом переживается постоянный стресс вокруг. Идея психотерапии пока не встретила одобрения. Снова начинаем принимать ципралекс. В прошлый раз он не подвёл.

Вывод: ну здесь, по-моему, все понятно. И нет необходимости колоть ботулотоксин вообще везде (в шею и плечи).

Наверно, стоит объяснить.
Меня уже много раз спрашивали, почему так плохо для нас написаны инструкции препаратов, которые мы используем для лечения хронической боли. Там крайне мало показаний и нет слова "боль". Фактически пациентам с болью можно назначить, в основном, НПВС и миорелаксанты, хотя ничего из этого не имеет большого смысла при хронической боли.

Такие формулировки в информации о препаратах объясняются несколькими факторами.
Для того, чтобы показание попало в инструкцию по применению, необходимо провести рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание. А проводить исследования по всем правилам сейчас очень дорого. Они часто бывают международными и многоцентровыми, а это значит, что пробирки с кровью со всего мира будут отправляться самолетами в одну-две лаборатории и в течение суток. Будут работать мониторы клинических исследований, которые контролируют ход исследования в каждом центре и ведение документации, и еще много всего должно происходить. В общем, это дорого.
А, значит, производитель лекарства должен ожидать, что клинический эффект будет значительным, а число пациентов - рынок для препарата - потом очень большим.

В хронической боли клинический эффект какого-либо лекарства получается, к сожалению, не очень значительным. Исключением, наверно, стали только моноклональные антитела в мигрени. А вот плацебо эффект в боли всегда большой. Поэтому для того, чтобы лекарство могло статистически отличиться от плацебо, необходима очень большая выборка - большое число участвующих пациентов. Например, в исследованиях PREEMPT для регистрации показания мигрень у ботулотоксина участвовало 1384 пациента на протяжении 12 месяцев!

Все это, вместе с небольшим ожидаемым эффектом и значительным числом ожидаемых нежелательных явлений, стало, на мой взгляд, серьёзным препятствием для появления новых исследований и регистрации показания "хроническая боль".

Но все это не повод не помогать пациентам. Мы черпаем данные из своего опыта, читаем книги по фармакологии, обмениваемся этим опытом друг с другом, и клиники сами иногда проводят небольшие исследования. Поэтому мы многое знаем и, безусловно, хотим, а, главное, можем помочь!

А ещё мы читаем не только инструкции) Иначе врача бы легко заменил искусственный интеллект.

Хорошего всем дня!
И помним, что психическое здоровье не зависит от внешних обстоятельств.

#заметкисприема

Вопрос для обсуждения.

Представляем себе ситуацию, где молодая пациентка с мигренью без ауры принимает комбинированные оральные контрацептивы. Можно же это делать? Однозначно.

У нее происходит ишемический инсульт с последующим полным восстановлением. Сразу говорю, это не мигренозный инсульт, а обычный инсульт у пациента с мигренью. Потому что на фоне эстрогенов произошел тромбоз, и мигрень здесь не при чём.

Понятно, что КОК сразу же отменяют. Подробно обследуют, и выявляется тромбофилия, о которой в ином случае пациентка могла бы никогда не узнать.

Внимание, вопрос! Отличается ли ее риск повторного инсульта от других молодых и худых пациенток с мигренью без ауры?

И вдогонку: какого чёрта (зачеркнуто) почему ей теперь нельзя больше никогда принимать триптаны? А ей по инструкции нельзя.

#заметкисприема

Вот так странно теперь выглядят заключения. Потому что неудачно перевели на русский язык термин temporomandibular disorder.
У большинства пациентов с лицевой болью болит не сустав, а мышцы. А писать мы вынуждены ДВНЧС. И начинаются МРТ и вмешательства в сустав и прикус(

Продолжаем обсуждать новейшие рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.
Предыдушие вопросы обсуждались здесь: https://t.me/headache_dr/1555, https://t.me/headache_dr/1557 и https://t.me/headache_dr/1562.

13. Какие препараты рекомендуются для профилактической терапии мигрени у детей и подростков?

В случае необходимости в фармакотерапии рекомендуется применение бета-блокаторов или флунаризина (нет в РФ), но объем исследований крайне ограничен. В случае неэффективности, можно применять низкие дозы топирамата или амитриптилина. В то же время, в ходе исследований было показано, что риск топирамата и амитриптилина не превосходит их пользу у детей и подростков. Топирамат одобрен для применения при мигрени с 12 лет. Кроме того, у детей и подростков крайне высок эффект плацебо. Вальпроаты по эффективности не отличились от плацебо.

14. Какие препараты рекомендуются для профилактической терапии мигрени во время беременности и лактации?

Во время беременности рекомендуются нефармакологические методы лечения и блокады периферических нервов в качестве терапии первой линии. В случае неэффективности или невозможности применения нелекарственных методов лечения, предлагается применять пропранолол или амитриптилин. При этом необходимо информировать пациентку о возможных рисках. Пропранолол необходимо отменить за несколько дней до родов из-за риска гипогликемии или брадикардии у плода. При хронической мигрени можно рассмотреть ботулотоксин типа А вследствие отсутствия системных побочных эффектов (но запрещено по инструкции). Необходимо избегать назначения вальпроатов, топирамата, кандесартана и лизиноприла.

В период грудного вскармливания также необходимо рассмотреть назначение нелекарственных методов лечения или блокады периферических нервов, предпочтительно с лидокаином. В случае необходимости, рекомендуется назначить пропранолол или амитриптилин, а также ботулотоксин при хронической мигрени. Кандесартан можно применять с осторожностью, а анти-CGRP моноклональные антитела к CGRP с осторожностью не ранее, чем через 2 недели после родов (но не разрешено по инструкции). МАТы - крупные молекулы, которым трудно проникать в грудное молоко, а, тем более, всасываться из ЖКТ ребенка. По-видимому, рано или поздно МАТ и БТА будут разрешены для применения в период лактации.

Рекомендуется применение нелекарственных методов, включая управление триггерами, фитнес, релаксацию, биологическую обратную связь, КПТ, mindfulness и терапию принятия и ответственности, а также неинвазивную нейромодуляцию: Цефали и стимуляцию блуждающего нерва (недоступны), а также транскраниальную магнитную стимуляцию. Эффективность этих методов не изучалась во время беременности, но вред показан не был. Также возможно применять рибофлавин.

Вот так выглядит обычно мой вечер после приема в клинике😁

Ну и, наконец, заканчиваем разбор новых рекомендаций Междунароного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.

15. Какие препараты выбрать для профилактического лечения пациентов старше 65 лет?

Те же, что и для всех остальных пациентов. Но: больше коморбидных расстройств и противопоказаний, более медленное титрование и, возможно, более низкие дозы из-за вероятности худшей переносимости. 

Несмотря на то, что бета-блокаторы являются первой линией терапии, их применение у пожилых пациентов ограничено из-за возможности негативного влияния на сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, астма, диабет, глаукома и депрессия). И, наобот, они будут хорошим вариантом при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. 

Кандесартан имеет невысокий уровень эффективности, но безопасен у пожилых. 

Амитриптилин имеет много противопоказаний в этой возрастной группе. При их отсутствии может использоваться в дозах 10-30 мг при условии супермедленного титрования.

Венлафаксин обладает меньшим количеством побочных эффектов, чем амитриптилин. У пожилых пациентов рекомендуются дозировки 75-150 мг и периодическое измерение уровня натрия в крови.

Топирамат противопоказан при мочекаменной болезни и глаукоме и может усиливать/вызывать когнитивные нарушения. 

Моноклональные антитела изучались у пациентов старше 65 лет (и до 80 лет) и не продемонстрировали дополнительных рисков. В исследования атогепанта также включено некоторое число пациентов в возрасте 65-80 лет.

Ботулинотерапия также может быть вариантом при хронической мигрени из-за отсутствия системных побочных эффектов. Ботулинотерапия широко изучена у пожилых пациентов при других заболеваниях.


16. Как проводить профилактическую терапию при головной боли на фоне чрезмерного употребления анальгетиков?

- Снижение объема употребления анальгетиков параллельно с началом профилактической терапии 
- Снижение объема употребления анальгетиков и затем начало профилактической терапии (плохая идея)
- Полная отмена употребляемых анальгетиков и затем начало профилактической терапии (тоже плохая идея).

В лечении абузусной головной боли изучена эффективность моноклональных антител, топирамата и ботутолоксина, вне зависимости от отмены анальгетиков. Поэтому одномоментная отмена или снижение объемов их употребления может не быть необходимым у пациентов, получающих эти препараты. 
Наконец-то, это написали в рекомендациях. Эта рекомендация не относится к пациентам, чрезмерно употребляющих анальгетики, содержащие опиаты и барбитураты.  #яжеговорила

А тем временем книга готова и сдана в вёрстку! Да, я дописала её. Взяла себя в руки, взяла выходные и вот результат.

И даже получила очень ценные комментарии от Дмитрия Сергеевича Петелина, и теперь мы узнаем о психофармакологии ещё больше.

Книга вышла действительно хорошей (а теперь - после рецензии человека, чье мнение для меня очень важно - я это точно знаю😊).

Не знаю, сколько сверстается в итоге, но в сданном Вордовском файле 200 страниц (написанных с нуля 🤦‍♀).

Думаю, что в январе ее уже можно будет подержать в руках. Впереди ещё гора редактирования и вычитки. И главный вопрос остаётся, сколько экземпляров печатать - тысячу или две. Пока ещё есть время подумать.

Возвращаемся к вашим вопросам.
"Хотелось бы услышать и уложить в голове патогенез Мигрень с аурой - риск инсульта - оральные контрацептивы».

Вопрос не полностью понятен, возможно, автору стоит расшифровать его поподробнее в комментариях.

Что точно нужно знать:
1. Мигрень с аурой повышает риск инсульта у здоровых людей в 2 раза. Соответственно, это не играет большой роли, если сам риск почти нулевой.

2. Но начинает иметь значение, если есть и другие заболевания, например, системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром.

3. И играет уже огромное значение, если необходимо принимать контрацептивы. Прием препаратов с содержанием эстрогенов при мигрени с аурой повышает риск ишемического инсульта в 6-8 раз. То есть риск становится клинически значимым.

И если раньше говорили, что это относится только к старым препаратам с высоким содержанием эстрогенов, в современном консенсусе не сделаны такие различия, и запрет относится ко всем комбинированным оральным контрацептивам.

4. А комбинация мигрень с аурой+препараты с эстрогенами+курение повышает риск инсульта более, чем в 30 раз.

5. Принимать заместительную гормональную терапию при мигрени с аурой можно. Но только если нет учащения ауры или самой головной боли после начала приема ЗГТ.

6. А можно ли делать ЭКО при мигрени с аурой, ведь там огромная эстрогеновая нагрузка?
Сразу скажу, в официальных документах ответа на этот вопрос нет. Но в небольших исследованиях осложнений продемонстрировано не было, возможно, потому что нагрузка высокая, но кратковременная.

7. А вот появление ауры после начала приема комбинированных оральных контрацептивов - плохой знак. Их надо как можно быстрее отменить. Аура в этой ситуации может сигнализировать о повышении свёртываемости крови на фоне таких лекарств.

А вот прямо хрестоматийный вопрос, ответ на который я откладывала, по-моему, с лета.

"По каким механизмам при мигрени болит шея? Как правильно объяснять пациентам, что это вторично по отношению к мигрени, а не боль в шее причина мигрени?"

Однозначно, боль в шее не может быть причиной мигрени. Ведь мигрень - это отдельное заболевание с наследственной предрасположенностью, и у нее нет причин.

Но боль в шее может быть не проявлением остеохондроза и мышечного спазма, а началом приступа мигрени. Чаще всего она чуть позже превращается в боль, которая уже соответствует критериям диагноза мигрени. Если вы их вспомните, то там нет слова "головная боль", а есть именно боль, которая может быть односторонней, пульсирующей, усиливаться при обычной физической активности и иметь умеренную/высокую интенсивность без приема анальгетика. Ну и сопровождающие симптомы, конечно.
Поэтому, если боль соответствует критериям диагноза мигрени - это мигрень, даже если она болит в шее весь приступ или начинается из шеи. Поэтому и триптан в этом случае принимается, когда болит еще только шея, то есть в самом начале приступа.

А почему тогда мы боль при мигрени можем ощущать в шее, хотя болит на самом деле не она? Это происходит потому, что ядро тройничного нерва расположено низко, и в него поступает информация также от первых двух сегментов спинного мозга, из которых образуются затылочные нервы. И сенситизация в ядре тройничного нерва в приступе мигрени может ощущаться как боль в шее.

Поэтому и неважно, что там на МРТ шейного отдела позвоночника, если боль соответствует критериям диагноза мигрени.

Другой сценарий. У пациента может просто болеть шея и одновременно периодически происходить приступы мигрени. Это, кстати, не такая частая ситуация, как мы думали. Но тогда шея болит не только во время приступа мигрени, а сама по себе тоже, и боль в ней совсем другая, ноющая и обычно хроническая. Все исследования, включая мое собственное, показали, что это очень редкий сценарий, и у большинства пациентов боль в шее эпизодическая и каждый раз в итоге перерастает в развернутый приступ мигрени, то есть изначально является мигренью, а не неспецифической болью в шее. Поэтому не надо в таких случаях делать мануальную терапию и гимнастику. А нужно лечить мигрень.

Тесты на функциональные блоки в шее и объем поворотов головы тоже не имеют значения, если боль в шее каждый раз вырастает в приступ мигрени, а не болит постоянно сама по себе.

Боле того, и мышечный спазм с миофасциальными триггерами в шее тоже не имеет клинического значения, если боль соответствует критериям диагноза мигрени. Мигрень всегда имеет приоритет в диагнозе.

А мышечный спазм в шее чаще всего мы видим именно при хронической мигрени, и он там вторичен. Он развивается В ОТВЕТ на ежедневную боль по механизму центральной сенситизации и не является причиной боли.

В общем, в последние годы мы серьёзно пересмотрели механизмы боли в шее у пациентов с мигренью, а показания для ручных манипуляций и физической терапии значительно сократились.

Теперь Вы понимаете, наверно, почему я откладывала этот пост. Но эта тема крайне важна, ее нужно обсудить. Спасибо автору за интересный вопрос!

Конечно, крутить педали на месте изо всех сил бывает очень интересно. Но совсем не так увлекательно, как двигаться вперёд.

А как это сделать, мы расскажем на нашей школе 1 марта... Не пропустите!

Ещё один из ваших вопросов.

"Вопрос о роли пациента в лечении.
Важно ли, чтобы пациент понимал механику болезни и подхода к лечению? Или дисциплинированного выполнения рекомендаций будет достаточно даже без понимания что к чему?"

Это, конечно же, вопрос философский и однозначного ответа здесь нет.
Исторически были распространены разные модели общения с пациентами. И мы все достаточно быстро привыкли к патерналистской модели общения, где мы с высоты своего образования, опыта и искреннего желания помочь говорим, что нужно делать, и пациент просто это делает и всё. 

Но так часто не работает даже с детьми, не то, что со взрослыми людьми. И тем более с людьми, которые уже почитали - и не международные консенсусы, а Гугл и Яндекс. 

Поэтому со временем в цивилизованном обществе врачи стали все больше переходить на пациенто-центрированную модель общения. Где решение принимается совместно, исходя из интересов, сложностей, коморбидных расстройств, возможностей и предпочтений конкретного пациента. А лечить, например, мигрень, выбирая лекарства по порядку, перечисленному в международных рекомендациях, становится невозможно.

Я искренне верю в то, что решения о том, чем и как лечить, должны приниматься вместе со взрослым человеком, который сидит перед вами и который сам будет иметь дело с возможными нежелательными явлениями и последствиями такого лечения. А ответственность должна быть разделена между врачом и пациентом. И да, нам так сложнее, нужно беседовать и много рассказывать, время ограничено и сил тратится больше. Но, по-моему мнению, иначе лечить, по крайней мере, в амбулаторной практике, нельзя. Это также повышает приверженность пациентов к лечению, ведь они понимают зачем это все, какие неудобства ожидаются, и чего стоит опасаться, а чего нет.

Но вот бывают пациенты все равно, которые с ужасом смотрят на меня, когда я им все это рассказываю. И говорят: "Я ничего не хочу знать. Просто скажите мне, что делать." И как вам такое?

#Интересный_и_на_этот_раз_многим_нужный_факт

А вы знали, что новый антипсихотик брекспипразол зарубежом зарегистрирован не только как препарат для лечения шизофрении?

Он также одобрен для аугментации антидепрессантов в лечении рекуррентной депрессии и контроля ажитации при болезни Альцгеймера.

И при деменции он превосходит остальные антипсихотики по безопасности - не отличился от плацебо по влиянию на вес, метаболические параметры, интервал QT, когнитивные функции и экстрапирамидную систему.

Антипсихотики повышают смертность у пожилых пациентов с деменцией. Брекспипразол, возможно, поможет решить часть вопросов, хотя бы с ажитацией.

Брекспипразол есть в РФ, но не зарегистрирован по этому показанию. Интересно, если вы лечите деменцию и позвали психиатра на помощь, что он скажет про это. Наверняка, у многих уже есть опыт.

Как думаете, может ли приём антидепрессантов заставить пациента разлюбить кого-то? А можно ли, наоборот, стать гением общения, приобрести так называемые "мягкие навыки", за которыми теперь все гоняются?

Немного о том, что такое катастрофизация😁