Поговорите со мной про трамадол.

Вот кому вы его назначаете за пределами онкологии? И зачем?
Его эффективность в головной боли нулевая. В боли в спине? Но зачем, если боль не корешковая? Диабетическая нейропатия? Но она же навсегда. И все равно подбирать габапентиноиды и антидепрессанты.

А ведь оказалось, что трамадол метаболизируется в соединение, которое обладает не только опиатными свойствами, но и блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Поэтому его применение с антидепрессантами повышает риск серотонинового синдрома, не добавляя при этом противоболевых свойств! А применение с флуоксетином и пароксетином ещё и повышает побочные эффекты самого трамадола, так как ингибирует цитохром 2D6 и повышает концентрацию неметаболизированного трамадола.

Так нельзя ли обойтись без опиатов в неврологии?

Как вы проводите праздники?
А хотите поговорить о том, почему ибупрофен, диклофенак калия и напроксен стоят в топе анальгетиков при мигрени, а не вообще любые НПВС?

Ну кто лучше ревматологов разбирается в НПВС? Доктор Масюков уже все написал в комментариях. Изложу свои мысли в этом посте.

Действительно, НПВС первого выбора для купирования приступов мигрени являются ибупрофен, диклофенак калия, аспирин и напроксен. Сразу за ними идёт декскетопрофен.

И это нигде не обсуждается почему, поэтому я напишу свои мысли по этому поводу. Ибупрофен является одним из наиболее дружественных к желудку НПВС. Диклофенак калия и аспирин, несмотря на гораздо более высокую гастротоксичность, применяются исключительно в растворимой форме, что позволяет им быстрее всасываться, меньше находиться на слизистой желудка и не дожидаться начала гастростаза и тошноты при мигрени.

Напроксен, в свою очередь, обладает самым длинным периодом полувыведения, что позволяет ему снижать количество возвратов боли. Недаром его комбинируют с суматриптаном (Treximet), так как суматриптан обладает самым коротким действием.

А дальше идёт декскетопрофен, у которого достаточно сильные обезболивающие свойства.
Парацетамол в рекомендациях, конечно, из-за своей дружественности к ЖКТ, но применяют его, в основном, беременные, из-за низкой эффективности, так что он не в счёт.

А если приступ вышел из-под контроля, внутримышечно колем обычно кеторолак или анальгин (несмотря на то, что в других странах метамизол натрия больше не используется). Они сильные обезболивающие и есть в форме ампул.

Гастротоксичность НПВС
McCarthy DM. Comparative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med. 1999;107(6A):37S-46S; discussion 46S-47S.

Ну вот. Добрые люди, которые почему-то хорошо ко мне относятся, подарили мне фотосессию.
И я думала, что там буду сидеть на стуле рядом с камином, планировала отложить это как-то. Даже не знала, что фотосессии бывают такими как в журнале Vogue. Чистый кайф😊

Плащ принадлежит фотографу Денису Чепа @denischepa

#интересный_но_ненужный_факт
И у меня нет ответа.

Почему антипсихотики гораздо чаще, чем антидепрессанты имеют женские имена (торговые названия)?
Вот есть Зипрекса, Инвега, Реагила, Латуда, Каплита, плюс еще дженерики, типа Заласты и Зилаксеры. А названия всех оригинальных антидепрессантов, кроме Симбалты, не заканчиваются на "а".

Может быть, потому что у женщин ниже кислотность желудка, и антипсихотики лучше всасываются? Например, концентрация оланзапина в крови у женщин выше, и они набирают вес чаще.
Интересно, скажут ли что-то психиатры.

#заметки_с_приема
А мы сегодня обсуждали, что:
1. Мигрень с аурой - это не эпилепсия
2. Мигрень с аурой - это не рассеянный склероз
3. Мигрень с аурой - это не психосоматика
4. Мигрень с аурой - это не ВСД
5. Приступы паники - это не эпилепсия, даже если есть эпиактивность на ЭЭГ мониторинге.
Чудной день!

А ещё! Я вчера, наконец, научилась пользоваться шприц-ручкой 💉🖊 Иринекса. Всего два дня позора и я выяснила, что нужно посильнее надавить ей на живот, чтобы кнопка нажималась сразу. По-видимому, там стоит какой-то предохранитель, чтобы случайно не нажать кнопку, пока не прислонили ручку к месту инъекции. Не будьте как я, подготовьтесь к инъекции заранее)

Ну скажите, что это очень полезный канал😁

Солёный огурчик может снижать тревогу. Вот так.
А как ещё лечить тревожные расстройства, поговорим сегодня в 16 часов МСК на https://con-med.ru/conferences/online2/detail/3186838/.

А завтра в 16 часов вебинар про депрессию, боль и антидепрессанты. Но совсем несложный и короткий, для терапевтов, как мне кажется https://my.mts-link.ru/j/Lvrach/142476295

Вчера на вебинаре меня спросили про лечение тревоги (не уточнили, какого конкретно расстройства) 50 мг сертралина и 100 мг эглонила (сульпирида). Я думала, что такое уже в прошлом, но нет.

Давайте приведём миллион причин, почему это плохо.

А ещё кто-то написал, что мне прислали слишком простые вопросы и он ответил бы на них намного лучше 😁.
Кстати, на сложные вопросы буду отвечать на продвинутом вебинаре по антидепрессантам где-нибудь в июне.

Итак, давайте обсудим, почему сертралин 50 мг + сульпирид 100 мг - это плохо в любом случае.

1. Диагноз не сформулирован. Тревога - не диагноз. Наиболее вероятно, имелось в виду генерализованное тревожное расстройство. И я надеюсь, что не паническое. А может быть и так называемое соматоформное расстройство (телесный дистресс), которое и не тревога вовсе. А, может быть, телесные и когнитивные симптомы тревоги вообще находятся в рамках эпизода депрессии!
В общем, #яжеговорила: диагноз - наше всё!

И, скорее всего, сульпирид здесь не для лечения тревоги, а чтобы побыстрее убрать неприятные телесные симптомы и не пришлось разбираться, чем человек болеет и не лечить это. И это крайне популярная стратегия не только у врачей, но и у пациентов.

2. Соответственно, что бы мы не лечили из вышеперечисленного, 50 мг сертралина с высокой вероятностью - это очень мало. Если за 4 недели нет эффекта, то не надо добавлять сульпирид, а надо увеличить сертралин. Потому что СИОЗС лечат, а не маскируют симптомы! Если пациент хорошо переносит 50 мг сертралина, скорее всего, он так же хорошо перенесёт и 100 и 150 мг.

3. А про сульпирид уже много всего сказали. Препарат создан в 1966 году. С этого времени научились делать многое. И необходимость в типичных антипсихотиках за пределами острой психиатрии отпала. А сульпирид находится между типичными и атипичными препаратами. И поэтому обладает достаточно высоким риском экстрапирамидных побочных эффектов. А этот риск нельзя оправдать, так как нет таких ситуаций, когда длительный приём сульпирида необходим. Он не обладает значимыми противотревожными свойствами, в низких дозах может усиливать тревогу, антидепрессантные свойства крайне слабые и плохо изучены. Для аугментации антидепрессантов тоже не подходит, ведь есть кветиапин.

4. Сульпирид - лидер по гиперпролактинемии - побочному эффекту, который никто не хотел бы иметь. И в неврологии и терапии нет ситуаций, когда сульпирид настолько необходим, чтобы так рисковать.

5. Сульпирид плохо всасывается из ЖКТ и поэтому очень хорошо купирует функциональные желудочно-кишечные симптомы. Но именно купирует, а не лечит. Антидепрессант все равно придётся подобрать по профилю симптомов. Если очень хочется, можно использовать не более 100 мг и не дольше 2 недель подряд, ПОКА АНТИДЕПРЕССАНТ НАЧИНАЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ, а не вместо него. А для других симптомов тревоги уже лучше временно назначить транквилизатор на пару недель.

6. И да, вы, конечно, правы. Сульпирид отсутствует в международных рекомендациях по лечению чего либо.

Долго думала, писать этот пост или нет. Но рискну.

На прошлом приёме в клинике я работала в соответствии с лучшими заветами психиатров - занималась своим делом и лечила мигрень. А всех, кому нужен психиатр, направила к психиатру. 

И я приложила вообще все усилия, чтобы облегчить пациентам этот путь: списалась с психиатром, дала с разрешения его телефон, рассказала, что это не страшно, вообще всячески почётно, признак высокого интеллекта и уважения к себе и все в таком духе. Но я понимаю же, что пациенты не пойдут туда, продолжат тратить деньги на ненужные обследования и говорить, что психиатр - это дорого. И в итоге необходимая помощь вообще не будет оказана. 

И вот направить иногда не получается и не направить тоже нельзя. Ведь красные флаги и есть красные флаги.
Вот когда вы не идёте на компромисс и не оставляете пациента у себя, даже если он вам очень нравится и вы бы хотели помочь?

Тонкий и очень чувствительный вопрос. Прошу быть максимально корректными в комментариях, это открытый канал.

В профессиональном стандарте невролога, по которому составляется программа ординатуры, есть такая очень обтекаемая фраза: невролог обязан выявлять и корректировать эмоциональные расстройства у пациентов с хроническими заболеваниями нервной системы. А какие конкретно расстройства - не написано🤷‍♀

В общем, мы очень ждём официальный документ, в котором были бы прописаны наши задачи. И работаем над своими мягкими навыками по объяснению, зачем существует психиатр, как почётно и местами увлекательно к нему ходить, и поддерживаем, поддерживаем, поддерживаем.

Спасибо вам, дорогие и любимые подписчики!
Обещаю, впереди ещё много всего интересного!😘

Расскажите, какая еда позитивно действует на вашу головную боль😁

Начну: кола и что-нибудь солёное. После приёма триптана, конечно)

(Получилась Вкусно и Точка😈)

Ваш ход...