Кветиапин всем или есть альтернативы лучше?

Статья https://www.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2025.11.11.8 написана так хорошо, что я привожу её перевод в немного сокращенном виде. Лучше и не скажешь!

В последние годы количество назначений кветиапина во всем мире растет в геометрической прогрессии, но не для лечения шизофрении, биполярного расстройства и рефрактерной депрессии. Все чаще кветиапин назначают при бессоннице, тревоге, расстройствах личности, посттравматическом стрессовом расстройстве и деменции.

Недавние исследования показали, что применение кветиапина в низких дозах не снижает связанных с ним рисков, таких как увеличение веса, нарушение обмена, нарушения сердечного ритма и позднюю дискинезию. Дополнительные риски у пожилых пациентов включают падения, слабоумие и смерть.

В 1980-х и 1990-х годах антипсихотические препараты первого поколения аминазин и этаперазин назначались пациентам без психотических расстройств повсеместно, особенно пациентам с тревогой или расстройствами личности, чтобы помочь им с регуляцией эмоций.

Эта практика практически прекратилась по мере того, как риски, связанные с этими препаратами, в частности, тремор и двигательные расстройства, стали более очевидными. Затем производители лекарств выпустили множество антипсихотических препаратов второго поколения, таких как кветиапин, которые вызывали более слабую и быстро проходящую блокаду дофаминовых рецепторов и снижали риск возникновения экстрапирамидных симптомов.

"Брызнуть немного кветиапина"
Объем продаж препарата в США только в 2010 году составил 3,75 миллиарда долларов. В период с 2013 по 2021 год количество назначений кветиапина резко возросло по сравнению с пятью другими атипичными нейролептиками. Во многом этот рост был обусловлен назначениями врачей первичного звена, в то время как количество назначений психиатров оставалось стабильным, что свидетельствует о применении квеатиапина за пределами зарегистрированных показаний.

В Европе ситуация аналогична: ретроспективное исследование в Нидерландах выявило увеличение потребления кветиапина в 3,3 раза с 2012 по 2021 год, особенно в дозах менее 100 мг/сут. Кроме того, в период с 2020 по 2022 год почти 77% новых рецептов на кветиапин были выписаны не по показаниям, в первую очередь из-за проблем со сном. В низких дозах кветиапин прочно связывается с гистаминовыми и альфа-адренорецепторами, придавая лекарству успокаивающие и седативные свойства. Кроме того, он доступен в дозах 25 мг, так почему бы не брызнуть немного кветиапина?

Риски, связанные с приемом низких доз кветиапина
В то же время, опубликованный в августе этого года мета-анализ, в котором изучались показатели веса и метаболизма 3085 взрослых, принимавших кветиапин в дозе менее 200 мг в день, выявил небольшой, но статистически значимый риск увеличения веса и снижения уровня ЛПВП. Даже кратковременное лечение низкими дозами кветиапина в популяции без сопутствующих заболеваний оказывает влияние на метаболизм, а реакция отдельных пациентов может значительно различаться.
Sonim P, Ferreira RM, Lourenço I, Fernandes L, Ferreira AR. Metabolic Adverse Effects of Low-Dose Quetiapine: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Psychiatr Scand. 2025 Nov;152(5):328-340.

Пожилые люди, люди с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, или те, кто более длительное время принимал антипсихотические препараты, подвергаются большему риску.

В недавнем исследовании принимали участие пожилые люди (старше 65 лет), страдающие бессонницей, которые принимали низкие дозы кветиапина (менее 100 мг/сут), тразодона (менее 100 мг/сут) или миртазапина (менее 15 мг/сут) в течение четырех лет. По сравнению c пациентами, принимавшими тразодон, у тех, кто принимал кветиапин, риск смертности или развития деменции во время наблюдения был примерно в восемь раз выше, а риск падений - почти в три раза. По сравнению с пациентами, принимавшими миртазапин, в группе кветиапина риск развития деменции был в семь раз выше.
Hui RL, Lee AL, Lee EA, Lee RS, Niu F. Safety of Low-Dose Quetiapine for Insomnia in Older Adults. Drugs Aging. 2025 Feb;42(2):127-133.

Некоторые врачи могут слишком рано добавлять низкие дозы кветиапина в своем алгоритме лечения. Они не ждут достаточно долго, чтобы убедиться, что первый назначенный ими препарат подействовал. Другой распространенной проблемой является использование субтерапевтических доз нескольких лекарств.

Лучшие альтернативы для бессонницы и тревоги
Пациентам с бессонницей авторы рекомендуют назначать лекарства, которые могут помочь с засыпанием, а также лечить основное заболевание - например, депрессию или расстройство тревожного спектра (СИОЗС, миртазапин и др.). Для пациентов, не страдающих тревогой или депрессией, низкие дозы тразодона часто действуют так же эффективно, как и кветиапин, - но с лучшим профилем безопасности.

Авторы считают, что даже применение трициклического препарата доксепина в дозе 3 мг (нет в РФ) или антигистаминных препаратов (отпускаемых без рецепта) может быть лучше, чем назначение кветиапина. ТЦА могут иметь побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, но они наблюдаются в основном у пациентов, принимающих более высокие дозы. Новые двойные антагонисты рецепторов орексина, которые блокируют сигналы бодрствования, также эффективны, но могут быть дорогими (и отсутствуют в РФ).

Необходимо также убедиться, что пациенты с бессонницей в полной мере используют поведенческие меры, такие как гигиена сна, а также психотерапию. Пациентам с тревожным расстройством, которые не отвечают на антидепрессанты первой линии, авторы назначают бета-адреноблокаторы, бензодиазепины (но избегают их применения у пожилых пациентов или тех, у кого в анамнезе были расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), буспирон, габапентин или прегабалин как альтернативу кветиапину.

И, кстати, в России наблюдаются перебои с доступностью кветиапина. Мы тоже назначаем его всем подряд?

Интересное эпидемиологическое исследование вышло в США. Почему пациенты получают так мало профилактической терапии мигрени?

Из 59000 пациентов, которые соответствуют критериям диагноза мигрени, только 51% обратились к врачу, 36% обратились к врачу и им был поставлен диагноз мигрени и только 10% обратились к врачу, им был поставлен диагноз мигрени и они получают профилактическую терапию.

При этом 65% из 22249 пациентов, которым показана профилактическая терапия, сообщили о том, что никогда ее не получали. 
Причины:
- опасения по поводу побочных эффектов (25,5%)
-  нежелание принимать лекарства (23,3%)
-  эффективность других лекарств - анальгетиков? (20,8%)
-  стигма, отсутствие взаимопонимания с врачом.

Интересно, что у 25% пациентов, никогда не получавших профилактическую терапию, частота головной боли превышает 15 дней в месяц, у 43,3% значительно снижено качество жизни, а 53,1% отметили тяжелое нарушение трудоспособности в связи с мигренью.

Помните про новые стандарты лечения мигрени?
Начинаем профилактику от 4 дней головной боли в месяц или меньше, если не удается достичь оптимального обезболивания.

В общем, с пациентами надо разговаривать, разговаривать и разговаривать. 
А на Вейновских чтениях 9 февраля у меня будет целых 18 минут, чтобы обсудить это😊

Ailani J, Okonkwo R, Johnston E, et al. Reasons for patient reluctance to take preventive medications for migraine: Results of the OVERCOME (US) study. Headache. 2026 Jan 6.

Pozo-Rosich P, Caronna E, Sacco S, et al. Early treatment in migraine - A call to shift prevention from attacks to disease progression: A position statement from the International Headache Society. Cephalalgia. 2025 Oct;45(10):3331024251387721.

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, как Гиппократ рекомендовал лечить заболевание, которое он описал как "мания" и "меланхолия" в 4-ом веке до нашей эры?

И вдогонку еще один #интересный_но_ненужный_факт

А Вы знаете, какое лекарство американский психиатр Натан Кляйн назвал "препаратом-Золушкой" (Cinderella drug)?

#интересный_но_ненужный_факт

В IV веке до н.э. Гиппократ впервые написал, что "меланхолия" и "гипомания" являются двумя полярными проявлениями одного и того же заболевания, которое сегодня называется биполярным расстройством.

И он, среди прочего (чёрная и жёлтая желчь), упоминал, что в лечении этого расстройства полезно пить и принимать ванны в одном из минеральных источников на острове Крит, ныне не существующем. Гораздо позже учёные обнаружили, что вода этого источника была богата магнием, литием и бромом.

И лишь в XX веке стало понятно, что литий обладает самыми сильными нормотимическими свойствами.

Queen "Bohemian Rhapsody" в Кафедральном соборе Святого Петра и Павла в исполнении симфонического оркестра.

Кажется, мне пора на работу и вернуться к серьёзным постам.
Но это великая музыка.

Я просто оставлю это здесь, без комментариев.

#святой_эсциталопрам
Жизнь все расставляет по своим местам.

#интересный_но_ненужный_факт

В 1968 году в своем программном докладе американский психиатр Натан Кляйн (Nathan Klein) назвал литий Золушкой психофармакологии. Ведь более 20 лет он был сильно недооценён.

В 1817 г. шведский химик Иоганн Арфведсон выделил литий из петалитовой руды. А руководитель этой лаборатории Йенс Берцелиус предложил название для этого щелочного минерала - литион, от слова литос (камень), позже британский химик Хемфри Дэви переименовал его в литий.

А вот дальше началось самое интересное. В 19-ом веке врач Карл Ланге предположил, что в основе депрессии и психозов лежит избыток уратов - "мозговой мочекислый диатез" или "мозговая подагра". Да, избыток уратов. А поскольку литий хорошо растворяет ураты, доктор Ланге лечил пациентов с сахарным диабетом, болезнями почек и депрессией литием. Однако его теория была осмеяна и не признана.

И только в 1940-е годы австралийский врач Джон Кейд продемонстрировал антиманиакальные свойства лития на 10 пациентах. Ещё позже психиатр Натан Кляйн изучал нормотимические свойства лития и продемонстрировал его эффективность.

Однако литий получил официальное признание лишь в 1970 г., когда FDA зарегистрировало карбонат лития для лечения биполярного расстройства. Ведь много лет его применяли у пациентов, которым не нужно назначать литий - при мочекаменной болезни, болезнях почек, подагре и тиреотоксикозе. И вот Золушка, наконец-то, пришла на свой бал.

Сейчас карбонат лития включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHO Model List of Essential Medicines). Вот так.

Еще в серию про литий.
#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, как Джон Кейд обнаружил антиманиакальные свойства лития?
Спойлер: случайно (как и многое в психофармакологии. Если пропустили, почитайте на этом канале факты про ипрониазид и флуоксетин)