Итак, пока я сижу в теплой куртке в Летнем саду, давайте начнем обсуждать клинический пример.
Пациентка 52 лет, в конце января после прогулки по холодной погоде возникла сильная боль в левом виске, области глаза и левой половине лица. Боль не купируется анальгетиками. Болит днём и ночью. Иногда усиливается до невыносимой, пациентка плачет и пугается. Все это на момент осмотра длилось уже два месяца. За это время она полежала в больнице, но ничего сделать там не смогли. Делали капельницы с сосудистыми, ноотропами и трамадолом. Боль стала менее сильной, домой с собой ей дали трамадол в таблетках, но он перестал помогать. Какие мысли? Что бы Вы сделали дальше? (Если вдруг кто-то слышал, как я представляла этот пример на курсах, пожалуйста, не подсказывайте) 😊

Вчера и сегодня было так приятно читать Ваши ответы! В этот раз было очень круто, многие очень правильно рассуждали и попали в точку. Давайте обсудим, как шел мой ход размышлений.

Итак, новая ГБ у пациентки, тем более среднего возраста - это красный флаг на вторичную ГБ. Она лежала в больнице, и МРТ головного мозга и артерий головного мозга ничего патологического не показали. Анализ крови не выявил признаков воспаления, при осмотре височная артерия не уплотнена, очаговых неврологическиз знаков нет. Подозрения на объем и височный артериит не подтвердились.

Значит, как и в прошлый раз, нужно искать намеки в ее рассказе о характеристиках боли. Боль постоянная, ломящая, не пульсирует, не жжёт, не стреляет. Значит, нейропатический характер боли исключен. Это не невралгия и не нейропатия (нет нейропатический характеристик боли и локализация боли не соответствует конкретной ветке тройничного нерва). Поэтому невралгия ТН и герпетическая нейропатия ТН исключены.

Боль по характеристикам либо воспалительная, либо миофасциальная. Но боль не отвечает на НПВС, а значит, одонтогенный характер крайне маловероятен. При пальпации жевательных мышц увидели болезненность с ДВУХ сторон симметрично, триггеры слева, при пальпации воспроизвелась характерная боль в области скулы и щеки. Значит, болевая форма ДВНЧС точно есть. Но только ли?

Пока ход размышлений по диагностике головной и лицевой боли у пациентки понятен?

Но ведь остаются сомнения, все ли мы учли, правда же?
1. При пальпации жевателей и височных мышц мы не воспроизвели ее боль в области виска и глаза, а только лицевую боль.
2. Миофасциальная боль в лице не дала бы таких жутких приступообразных усилений, из-за которых она пугается, мучается и даже легла под капельницу с трамадолом. А сейчас в панике, что боль опять больше ничем не снимается.

Значит, мы что-то не учли. Вторичные боли исключены, вернёмся к первичным. Головная боль не носит мигренозных черт, да и возраст дебюта после 50 для мигрени невозможен.

А короткие приступы характерны как раз для тригеминальных автономных цефалгий. Значит, надо пациентку начать дотошно расспрашивать и просить сделать фото и видео во время приступа. Как думаете, зачем?

Многие были правы. Видео нужно для определения длительности усилений боли и оценки вегетативных симптомов. При этом просим пациентку, по возможности, не зажмуривать глаз во время боли.
У пациентки на приеме, конечно же, фото и видео не было.
Но поскольку понятно, что других вариантов, кроме тригеминальной автономной цефалгии, нет, пришлось подробно расспрашивать. Выяснилось, что боль в виске, глазу и лице постоянная, но периодически усиливается до невыносимой на несколько минут, резко и без предупреждения. Это происходит несколько раз в день каждый день. Яркой вегетативной симптоматики не отметила, глаз слезится, но пациентка считает, что это от зажмуривания и сильной боли. Для кластерной ГБ боли слишком короткие, значит это гемикрания. А раз боль постоянная, значит, гемикрания континуа.

А Вы бы стали капать трамадол, не понимая причины боли?

Для подтверждения диагноза гемикрания континуа назначили индометациновый тест: 2 свечи индометацина по 100 мг в день 7 дней. Пациентка не хотела принимать его в таблетках. И что? Она прибежала через неделю сияя, сказала, что теперь "летает как бабочка". Боль прошла. Теперь придется ее лечить индометацином, подбирать минимальную эффективную дозу надолго.
Как Вам пример? Сочетание очень частой (ДВНЧС) и очень редкой (ГК) боли 😊

Давайте в следующий раз поговорим о мигрени. Всё-таки это 80% приема по головной боли. Накидайте, пожалуйста, идей, о чем написать, чтобы было интересно.

Реальность клинической работы 😊

Вот, что я назначила на последнем приеме в клинике:
Эсциталопрам и амитриптилин;
Иринекс;
Эсциталопрам и ботулотоксин;
Эсциталопрам и ботулотоксин;
Эсциталопрам и анаприлин.
И ни одного очагового знака.
Ну и где здесь неврология??? 😊

А что сегодня назначили Вы?