Тест Шобера

Пациенту надевают пробную оправу с корректирующими линзами (полная рефракционная коррекция) и диссоциативными светофильтрами: зеленым перед левым глазом и красным перед правым; оба глаза открыты.

Пациент описывает положение креста относительно окружностей при фиксации на центральной точке.

В норме (ортофория) красный крест расположен точно в центре зеленых окружностей.

Смещение креста влево указывает на экзофорию, вправо — на эзофорию, степень смещения количественно оценивает величину гетерофории.

Сегодня предлагаем вспомнить, что такое фузионные резервы.

Мы все прекрасно знаем, что такое фории — скрытые формы глазодвигательных нарушений, которые компенсируются за счет фузионных резервов.

Для поддержания бинокулярного зрения необходим определенный запас фузионных резервов конвергенции и дивергенции.

Исследование фузионных резервов (оцениваем как для дали, так и для близи) позволяет оценить способность зрительной системы сохранять слияние изображений при нагрузке.

Фузионные резервы — величина движения глаз, позволяющая сохранить бинокулярное слияние изображений.

🔸Положительные фузионные резервы — конвергенция, компенсирует экзофорию/тропию.

🔸Отрицательные резрервы — дивергенция, компенсируют эзофорию/тропию.

❓Коллеги, поделитесь своим опытом, измеряете ли Вы фузионные резервы?

Прием нередко начинается с фраз, которые звучат расплывчато:

— «в очках вижу, но глаза устают»
— «к вечеру читать тяжело»
— «буквы начинают наползать друг на друга»
— «иногда двоится, но не постоянно»
— «как будто теряю строчку»
— «после компьютера картинка нестабильная»

Если эти жалобы оставить на уровне общего описания астенопии, можно уйти в бесконечную «донастройку» сферы/цилиндра, не дойдя до функционального источника проблемы.

Почему жалоба так важна?

Потому что именно жалоба помогает понять, на какой дистанции и в каких условиях система перестает компенсировать форию.

Это ключевой момент.
Не достаточно знать, что у пациента «есть двоение» или «есть утомляемость». Важно понять:

🔹двоение для дали или для близи;
🔹появляется сразу или после нагрузки;
🔹исчезает ли после отдыха;
🔹 связана ли нестабильность изображения с чтением, экраном, мелкой работой;
🔹есть ли различие между ситуацией вдаль и вблизи.

Нормы резервов различаются для дали и для близи, а значит и жалоба может быть «привязана» к дистанции, на которой система срывается.

Какие слова-маркеры особенно значимы?

1. «К вечеру хуже»

Это один из самых ценных маркеров функциональной декомпенсации.
Если симптом нарастает к концу дня или после зрительной нагрузки, это заставляет думать не только о рефракции, но и об истощении компенсаторных механизмов.

2. «На близком расстоянии тяжелее»

Это сразу повышает значимость оценки:

* фории для близи,
* резервов для близи,
* аккомодационного вклада,
* соотношения аккомодации и вергенции.

3. «Иногда двоится»

Интермиттирующая диплопия часто клинически интереснее постоянной в плане функциональной оценки. Она может говорить о том, что система еще удерживается, но делает это ценой значительного напряжения и уже нестабильна.

4. «Буквы слипаются», «строчки сходятся», «теряю строку»

Такие формулировки особенно ценны при работе вблизи. Они не доказывают автоматически наличие декомпенсированной фории, но требуют проверить, не нарушается ли устойчивость бинокулярного слияния под нагрузкой.

5. «Вижу четко, но некомфортно»

Это вообще одна из самых важных фраз в теме призм. Она отделяет качество изображения от функциональной переносимости зрительной нагрузки.

Когда врач получает противоречивые данные, плохо стыкующиеся с жалобой, часто хочется думать о «нестандартной клинике».

Но на практике сначала полезно проверить другое:а насколько корректно были измерены фория и фузионные резервы?

Ошибка 1. Измерять резервы вне правильной коррекции

* для дали исследование проводится в полной коррекции для дали;
* для близи — в коррекции с аддидацией.

Если этого не сделать, врач получает уже не чистую оценку фузионной системы, а смешанный результат, в который вмешивается некорректная аккомодационная нагрузка.

Ошибка 2. Не разделять даль и близь

Очень распространенная логическая ловушка — переносить выводы с дали на близь или наоборот.

Необходимо помнить, что нормы резервов для дали и близи отличны друг от друга, и это не формальность.

Система может быть компенсированной вдаль и декомпенсированной вблизи или наоборот.

Ошибка 3. Игнорировать порядок исследования

Измерение начинается с отрицательных фузионных резервов, чтобы избежать возникновения спазма.

Если порядок не соблюдается, последующие значения могут уже отражать не исходное состояние системы, а ее измененный ответ на предшествующую нагрузку.

Ошибка 4. Упрощать результат до одной точки

На практике нередко фиксируют только «разрыв» и забывают, что оценка включает:

* точку затуманивания,
* точку разрыва,
* точку слияния.

Ошибка 5. Не учитывать аккомодационный компонент

* линза «+» снижает тонус аккомодации
* линза «–» повышает тонус аккомодации.

Если врач не учитывает этот механизм, он рискует:

* переоценить показания к призме,
* недооценить роль сферы,
* неверно интерпретировать декомпенсацию для близи.

🔔Уже завтра, 23 апреля, в 18.00 мы ждем Вас на вебинаре «Подбор призматической коррекции при гетерофории», где и обсудим все нюансы

ПОДРОБНОСТИ

Можно ли назначать прогрессивы при одновременном характере зрения?

Одновременный характер зрения возникает при декомпенсации гетерофории. И это является почти единственным противопоказанием к прогрессивным очкам.

Однако, некоторым людям при таком нарушении рекомендовать ношение прогрессивных очков возможно.

Важно соблюдать условия:

1️⃣ Призма восстанавливает бинокулярное зрение.
2️⃣ Сила призм для дали и близи равна.
3️⃣ Производитель линз имеет технологическую возможность изготовить линзы с нужной призмой (есть ограничения)

Но что делать, если вдаль с бинокулярным зрением все хорошо, а вблизи - декомпенсированная гетерофория?

При декомпенсированной ЭКЗОфории только вблизи прогрессивные очки мы, скорее всего, не сможем выписать.
Выход здесь - либо отдельные очки для разных расстояний, либо компенсировать аномалию рефракции и аддидации с помощью мультифокальных контактных линз и поверх них очки с призмами для близи. Но в крайне редких случаях все же возможны прогрессивные очки.

При декомпенсированной ЭЗОфории вблизи не всегда нужна сразу призма. Во многих случаях можно провести манипуляцию плюсовой сферой дополнительно к аддидации. Для расчета дополнительного плюса нужно измерить:
- величину эзофории
- величину отрицательного фузионного резерва
- соотношение Ак/А в аддидации

❌ Неверно

Наоборот: оправа напрямую влияет на допустимую длину коридора.

Если оправа слишком узкая по высоте — длинный коридор просто не влезет, и зоны зрения не будут доступны.

Поэтому при подборе всегда учитывают и оправу, и сценарий.

🗣 «В офисных линзах можно водить, если пациенту комфортно»

❌Неверно и небезопасно

Офисные линзы не предназначены для дали.

Даже если пациент говорит, что «вроде видит», это не гарантирует безопасность за рулем.

📌 Всегда четко проговаривайте границы применения офисных линз!

✔️Верно

Особенно при высоких значениях аддиции (>+2.00) и коротких коридорах.

⚠️ Даже минимальный сдвиг зоны близи или интермедиата может привести к искажению восприятия, астенопии и отказу от линз.