🔅🔆🔆⚠️🚸🔱

Пациентка 70и лет, с жалобами на снижение зрения, боль в правом глазу 👁

В анамнезе — ФЭК+ИОЛ, 1,5 месяца назад. После операции зрение значительно повысилось, через несколько дней стало прогрессивно снижаться.

Направлена для уточнения диагноза.

Под вопросом буллезная кератопатия или эндотелиальная дистрофия Фукса.

❓Коллеги, как думаете, в чем причина такого состояния роговицы?

Фото из архива Нуреева В.Ю.

🔅🔆⚠️🚸🔱

Пациент, 10 лет, Ранее очками не пользовался. Проходил регулярно проф.осмотр, но нарушения зрения не выявляли. Обратился на прием для диагностики зрения, замечет усталость в глазах за последнее время.

✍ Прежнее заключение:
Vis OD = 0,6 c sph +1,5 = 0,7
Vis OS = 0,7 c sph +1,0 = 0,8

Выписаны очки, но их не приобретали. Обратились повторно на консультацию для проверки зрения

При осмотре:

Данные АРМ на узкий зрачок:
ОД sph +2,25 cyl -0,25 ax 173
OS sph + 1,75 cyl -0,5 ax 179

❓Вопрос: чтобы определить правильную коррекцию (проведение циклоплегии по умолчанию), как мы начинаем в таком случае подбор? Какую линзу ставим первой?

Тем, кто на конференции желаем получить как можно больше вдохновения и знаний, а мы вспомним одно из частых осложнений хирургии катаракты - эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД).

ЭЭД — это необратимая потеря функции эндотелиальных клеток, которые отвечают за дегидратацию и прозрачность роговицы.

После ФЭК это осложнение встречается у пациентов группы риска или при травматичной хирургии.

🔬 Физиология:
✳️Эндотелий не регенерирует.
✳️Норма: 2500–3000 кл/мм².
✳️Критический уровень: < 500–700 кл/мм² → декомпенсация.

📌 Механизмы при ФЭК:
✅ультразвуковая энергия и кавитация,
✅контакт инструмента с эндотелием,
✅длительная операция,
✅исходные заболевания (Fuchs, постувеальная дистрофия).

👁 Клиническая картина
✳️Ранние проявления: стойкий отек > 1–2 недель
✳️Поздние проявления: буллезная кератопатия, хроническая боль, снижение зрения.
✳️Характерная особенность: отсутствие регресса несмотря на лечение.

⚠️ Факторы риска

✅Плотность хрусталика. Оказывает максимальное влияние на степень послеоперационной потери эндотелиальных клеток.

✅Мощность и время ультразвукового воздействия. Эти параметры также влияют на потерю клеток, но в меньшей степени. Дробление хрусталика при помощи высоких энергий ультразвука ускоряет этап фрагментации ядра, но сопровождается существенной травмой эндотелиального слоя роговицы.

✅Объем израсходованной ирригационной жидкости. Существует взаимосвязь между объемом ирригационной жидкости и потерей клеток эндотелия. Это объясняется тем, что защитный слой вискоэластика постепенно смывается, утрачивая свое протективное действие.

✅Глубина передней камеры. Возможность интраоперационного углубления передней камеры — важный фактор уменьшения потери эндотелиальных клеток во время ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

✅Сопутствующие заболевания. Потеря эндотелиальных клеток увеличивается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, псевдоэксфолиативный синдром, миопия.

Для уменьшения потери эндотелиальных клеток могут применяться различные тактики и технологии, например, использование меньших значений мощности при более длительном времени факофрагментации или технология Soft-shell, которая предполагает комбинацию дисперсивного и когезивного вискоэластика.

День1. Оперативная заметка: «Он пришел за очками»

🗓 Дата приема [зашифровано]
👨 Пациент: Мужчина, 70 лет
🎯 Жалобы: «Хуже стало видно вблизи»
📘 Анамнез: ФЭК OU в 2013 году

Объективный осмотр:
Vis ОД = 0,9 нк
Vis OS = 0,9 нк

🩺 ВГД: 17–18 мм рт. ст. (пневмотонометрия)

✳️Пахиметрия:
ОД = 565 мкм
OS = 555 мкм

Передний отрезок - без патологии

Задний отрезок - ОД ДЗН бледно-розовый, границы четкиея Э/Д 0,6
OS ДЗН пониженного питания, ЭД 0,8

✍️ Коллеги, стоит остановится или необходимо «копать» дальше?

Отпустить пациента или назначить дообследование?

Если дообследование, то в каком объеме? И с какой целью?

Оставьте отметку в журнале 👇

📎 От вашего мнения зависит исход дела

#⃣Также к делу приложили ОКТ ДЗН на котором мы видим на правый глаз выраженное истончение слоя нервных волокн в верхнем сегменте, на левый глаз - в верхнем и нижнем сегменте.

🔎 Коллеги, есть ли предположения по диагнозу? Хвтает ли «улик»?

📁 Дело №1664

📍 Статус: Первичная открытоугольная нормотензивная Ia глаукома.

📍 Терапия: латанопрост 1 капля на ночь
📍 План: наблюдение через 3 месяца

⚠️ Пациент не выходил на связь. Срок отсутствия: 4 года

Дело заморожено. Но не закрыто. Время работает против нас⏳

⏳Спустя 4 года — тот самый пациент снова в кабинете.

Он жалуется на снижение зрения вдаль.

— «Капли? Какие капли?»
— «Глаукома? Нет, у меня ничего такого не было»

Vis ОД= 0,7 с sph +1,75 = 0,8
Vis OS = 0,5 с sph +1,75 = 0,7

На первый взгляд — ничего критического. Но вы-то помните, что было раньше…

📁 Дело «Глаукома»: возобновлено.

Вопросов больше, чем ответов.

Следующий шаг — офтальмоскопия, поля зрения, OCT.

Пневмотонометрия:
ОД = 17 мм.рт.ст
OS = 18 мм.рт.ст

Пахиметрия:
ОД = 565 мкм
OS = 564 мкм

🔎 Офтальмоскопия:
Как Вы думаете, какая здесь экскавация? Есть ли прогрессия?

Глаукома нормального давления— первичная открытоугольная глаукома, которая характеризуется глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но при этом уровень внутриглазного давления (ВГД) находится в пределах нормы, не превышая 21 мм рт. ст.

Факторы, способствующие развитию глаукомы нормального давления, включают:
✳️генетическая предрасположенность;
✳️истончение решётчатой мембраны склеры;
✳️нарушение трансмембранного градиента давления;
✳️первичная сосудистая дисрегуляция;
✳️нарушение регуляции вегетативной нервной системы;
✳️снижение перфузионного давления в сосудах сетчатки;
✳️гемодинамические кризы (эпизоды массивной кровопотери или гипотензивного шока).

❓ Коллеги, поделитесь, какие вопросы возникают чаще всего при наблюдении пациентов с нормотензивной глаукомой?