Зрительный нерв (nervus opticus, II черепной нерв) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, обеспечивающих проведение зрительных импульсов, возникающих в фоторецепторах сетчатки.
Идет от заднего (точнее, задне-внутреннего) отдела глазного яблока внутри мышечной воронки, залегая несколько ближе к носовой стенке глазницы, к зрительному отверстию (foramen opticum), через которое покидает глазницу, направляясь к хиазме.
Идет от заднего (точнее, задне-внутреннего) отдела глазного яблока внутри мышечной воронки, залегая несколько ближе к носовой стенке глазницы, к зрительному отверстию (foramen opticum), через которое покидает глазницу, направляясь к хиазме.
👍12🔥7👏2
В соответствии с топографическим расположением зрительного нерва в пределах глазного яблока, орбиты, зрительного канала и полости черепа в нём различают четыре соответствующих отдела:
Внутриглазной - в нём соединяются оптические волокна сетчатки, в центре расположены сосуды - ЦАС и ЦВС.
Внутриглазной отрезок можно разделить на преламинарный и ламинарный участки – по отношению к решетчатой пластинке.
На переднем ламинарном участке зрительного нерва сеть глиальной ткани обеспечивает структурную опору нежным нервным волокнам: оболочки из астроцитов удерживают нервные волокна в пучках.
Плотные межклеточные контакты в глиальных пограничных тканях препятствуют просачиванию влаги из прилежащих хориокапилляров в головку зрительного нерва .
Внутриорбитальный (имеет физиологический S-образный изгиб, что предотвращает натягивание зрительного во время движений глаз. Длительное натяжение зрительного нерва, например, при экзофтальме различной этиологии, приводит к его атрофии)
Внутриканальцевый - зрительного нерва заключена в зрительный канал. Её длина составляет около 6 мм, нерв здесь фиксирован к стенке канала и может подвергаться компрессии на этом участке
Внутричерепной - зрительного нерва переходит в перекрёст зрительных нервов. Длина этого участка в среднем составляет 10 мм. Внутричерепной отдел особо уязвим при патологиях прилежащих структур, например, при аденоме гипофиза, менингиоме бугорка турецкого седла или аневризме.
Диск зрительного нерва – офтальмологически видимая часть зрительного нерва
ДЗН лишен всех компонентов сетчатки кроме, слоя нервных волокон и внутренней пограничной мембраны. Из-за отсутствия ПЭС он светлее, чем другие участки сетчатки.
Внутриглазной - в нём соединяются оптические волокна сетчатки, в центре расположены сосуды - ЦАС и ЦВС.
Внутриглазной отрезок можно разделить на преламинарный и ламинарный участки – по отношению к решетчатой пластинке.
На переднем ламинарном участке зрительного нерва сеть глиальной ткани обеспечивает структурную опору нежным нервным волокнам: оболочки из астроцитов удерживают нервные волокна в пучках.
Плотные межклеточные контакты в глиальных пограничных тканях препятствуют просачиванию влаги из прилежащих хориокапилляров в головку зрительного нерва .
Внутриорбитальный (имеет физиологический S-образный изгиб, что предотвращает натягивание зрительного во время движений глаз. Длительное натяжение зрительного нерва, например, при экзофтальме различной этиологии, приводит к его атрофии)
Внутриканальцевый - зрительного нерва заключена в зрительный канал. Её длина составляет около 6 мм, нерв здесь фиксирован к стенке канала и может подвергаться компрессии на этом участке
Внутричерепной - зрительного нерва переходит в перекрёст зрительных нервов. Длина этого участка в среднем составляет 10 мм. Внутричерепной отдел особо уязвим при патологиях прилежащих структур, например, при аденоме гипофиза, менингиоме бугорка турецкого седла или аневризме.
Диск зрительного нерва – офтальмологически видимая часть зрительного нерва
ДЗН лишен всех компонентов сетчатки кроме, слоя нервных волокон и внутренней пограничной мембраны. Из-за отсутствия ПЭС он светлее, чем другие участки сетчатки.
🔥11👍7❤2
Давайте вспомним кровоснабжение зрительного нерва, т.к. это играет важную роль в понимании патогенеза нарушений кровообращения в зрительном нерве.
Ветви глазной артерии:
Задние цилиарные короткие и длинные артерии – зрительный нерв, хориоидея (98% глазного кровотока) - наружные слои сетчатки
ЦАС – внутренние слои сетчатки (до наружного ядерного слоя), внутриглазничный и внутриканальцевый отделы ЗН
Перихиазмальная артерия – внутричерепная часть ЗН
Гематоофтальмический барьер – плотные межклеточные контакты между эндотелиоцитами капилляров сетчатки и ЗН, на границе ДЗН и хориоидеи прерывается
ЦВС отводит кровь в верхнюю и нижнюю глазные вены и пещеристый синус.
Ветви глазной артерии:
Задние цилиарные короткие и длинные артерии – зрительный нерв, хориоидея (98% глазного кровотока) - наружные слои сетчатки
ЦАС – внутренние слои сетчатки (до наружного ядерного слоя), внутриглазничный и внутриканальцевый отделы ЗН
Перихиазмальная артерия – внутричерепная часть ЗН
Гематоофтальмический барьер – плотные межклеточные контакты между эндотелиоцитами капилляров сетчатки и ЗН, на границе ДЗН и хориоидеи прерывается
ЦВС отводит кровь в верхнюю и нижнюю глазные вены и пещеристый синус.
👍15🔥5❤4
1. Какой признак характерен для полной атрофии зрительного нерва при офтальмоскопии?
Anonymous Quiz
4%
А) побледнение височной половины зрительного нерва
92%
Б) равномерное интенсивное побледнение всего диска зрительного нерва
1%
В) легкое побледнение диска в одном сегменте
3%
Г) уменьшение количества капилляров на диске зрительного нерва без побледнения.
🔥3❤1
2. Что характерно для афферентного зрачкового дефекта при атрофии зрительного нерва?
Anonymous Quiz
20%
А) отсутствие зрачковой реакции на свет
60%
Б) снижение/отсутствие прямой зрачковой реакции на свет с сохранением содруж-й реакции зрачка
18%
В) сохранение прямой зрачковой реакции на свет и отсутствие содружественной реакции
2%
Г) усиление зрачковой реакции на свет
❤3
3. Какой тип изменения поля зрения характерен при поражении папилломакулярного пучка?
Anonymous Quiz
10%
А) гемианопические дефекты
78%
Б) центральная скотома
11%
В) сужение поля зрения
0%
Г) расширение поля зрения
❤2
🧠 Атрофия зрительного нерва — это морфологический результат гибели аксонов ганглиозных клеток сетчатки, ведущий к снижению зрительных функций.
📌 Важно: это не самостоятельная нозология, а исход поражения зрительного пути — от сетчатки до хиазмы и ЦНС.
Может быть завершенным, прогрессирующим или даже маскирующим активную патологию.
🔍 Классификация атрофии ЗН.
Вот рабочая, клинически значимая схема:
1️⃣ По происхождению:
▪️ Наследственные (чаще у молодых, может быть двусторонней, с быстрым прогрессом)
▪️ Приобретенные
— ишемия
— воспаления (невриты, оптиконевромиелит)
— токсико-метаболические поражения (алкоголь, амблиопия курильщика, дефицит B12)
— компрессия (опухоли, аневризмы, краниофарингиомы и др.)
2️⃣ По механизму:
▪️ Первичная
— при прямом поражении волокон (сдавление, травма)
— без предварительного отёка ДЗН
— диск — бледный, с четкими границами, часто с побледнением височного сектора
▪️ Вторичная
— как исход отека или воспаления (напр. ПИН)
— с неравномерной бледностью, нередко с глиозом
— границы ДЗН могут быть размыты
▪️ Глаукоматозная
— связана с повышением ВГД и ишемией решетчатой пластинки
— характерна глубокая экскавация, истончение RNFL
▪️ Восходящая
— при поражении ганглиозных клеток (напр., при ретинопатии или глаукоме)
— атрофия распространяется от сетчатки вверх
▪️ Нисходящая
— при поражении ЗН на уровне хиазмы/тракта/ЦНС
— атрофия идет от проксимальных отделов к диску
3️⃣ По степени:
▪️ Частичная (секторальная)
— как правило, при ишемии, глаукоме, после отеков
▪️ Тотальная
— при наследственных и тяжёлых поражениях, поствоспалительных, токсических
🧩 Почему это важно?
Потому что за внешне «одинаковыми» дисками могут скрываться совершенно разные сценарии:
✳️ Один пациент нуждается в экстренной госпитализации
✳️ Другому достаточно наблюдения и поддержки
✳️ А третьему — показано генетическое консультирование и обследование семьи
📌 Важно: это не самостоятельная нозология, а исход поражения зрительного пути — от сетчатки до хиазмы и ЦНС.
Может быть завершенным, прогрессирующим или даже маскирующим активную патологию.
🔍 Классификация атрофии ЗН.
Вот рабочая, клинически значимая схема:
▪️ Наследственные (чаще у молодых, может быть двусторонней, с быстрым прогрессом)
▪️ Приобретенные
— ишемия
— воспаления (невриты, оптиконевромиелит)
— токсико-метаболические поражения (алкоголь, амблиопия курильщика, дефицит B12)
— компрессия (опухоли, аневризмы, краниофарингиомы и др.)
▪️ Первичная
— при прямом поражении волокон (сдавление, травма)
— без предварительного отёка ДЗН
— диск — бледный, с четкими границами, часто с побледнением височного сектора
▪️ Вторичная
— как исход отека или воспаления (напр. ПИН)
— с неравномерной бледностью, нередко с глиозом
— границы ДЗН могут быть размыты
▪️ Глаукоматозная
— связана с повышением ВГД и ишемией решетчатой пластинки
— характерна глубокая экскавация, истончение RNFL
▪️ Восходящая
— при поражении ганглиозных клеток (напр., при ретинопатии или глаукоме)
— атрофия распространяется от сетчатки вверх
▪️ Нисходящая
— при поражении ЗН на уровне хиазмы/тракта/ЦНС
— атрофия идет от проксимальных отделов к диску
▪️ Частичная (секторальная)
— как правило, при ишемии, глаукоме, после отеков
▪️ Тотальная
— при наследственных и тяжёлых поражениях, поствоспалительных, токсических
🧩 Почему это важно?
Потому что за внешне «одинаковыми» дисками могут скрываться совершенно разные сценарии:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍14❤6🔥1
Коллеги, предлагаем проверить свои знания и написать в комментариях, согласны ли Вы с утверждением или нет👇
❤6
✍ Нисходящая атрофия зрительного нерва развивается из-за поражения структур, расположенных дистально к зрительному нерву.
❤7
❌Неверно.
Нисходящая (ретроградная) атрофия возникает вследствие поражения структур, которые расположены проксимально (то есть выше по ходу зрительного пути, ближе к центральной нервной системе) относительно зрительного нерва.
К таким структурам относятся, например, хиазма, ретробульбарная часть зрительного нерва, латеральное коленчатое тело и первичная зрительная кора.
В то время как при восходящей (антероградной) атрофии поражение происходит дистально (ниже по ходу зрительного пути), например, в области диска зрительного нерва или в переднем отделе.
Нисходящая (ретроградная) атрофия возникает вследствие поражения структур, которые расположены проксимально (то есть выше по ходу зрительного пути, ближе к центральной нервной системе) относительно зрительного нерва.
К таким структурам относятся, например, хиазма, ретробульбарная часть зрительного нерва, латеральное коленчатое тело и первичная зрительная кора.
В то время как при восходящей (антероградной) атрофии поражение происходит дистально (ниже по ходу зрительного пути), например, в области диска зрительного нерва или в переднем отделе.
❤8👍5
✍При нисходящей атрофии зрительного нерва границы диска на офтальмоскопии обычно четкие.
При нисходящей атрофии зрительного нерва границы диска зрительного нерва на офтальмоскопии выглядят нечёткими и размытыми. Это связано с глиозом — процессом, при котором повреждённые аксоны замещаются глиальной (соединительной) тканью. В отличие от этого, при восходящей атрофии границы диска чаще остаются чёткими. Кроме того, при нисходящей атрофии могут наблюдаться и другие офтальмоскопические изменения, например, бледный, серовато-белый цвет диска, истончение слоя нервных волокон, атенуированные (истончённые) кровеносные сосуды и другие признаки.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍7🔥4
✍ Нисходящая атрофия зрительного нерва может быть вызвана повышением внутричерепного давления.
❤2
Повышение внутричерепного давления — одна из возможных причин нисходящей атрофии зрительного нерва. К состояниям, которые могут привести к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к нисходящей атрофии, относятся опухоли головного мозга, арахноидит, менингит, абсцесс мозга, гидроцефалия и другие патологии. Эти состояния могут оказывать компрессионное воздействие на зрительный нерв и структуры, связанные с его функционированием.
нисходящая атрофия зрительнго нерва.docx
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥6❤3👍3
Коллеги, вчера мы проверили свои знания по нисходящей атрофии зрительного нерва. Вы большие молодцы! 🔥
А сегодня предлагаем вспомнить основные различия между восходящей (антероградной) и нисходящей (ретроградной) атрофией зрительного нерва.
✳️ Восходящая атрофия (валлеровская дегенерация) развивается антероградно — от периферии к центру. Первичное повреждение происходит на уровне ганглиозных клеток сетчатки или диска зрительного нерва, после чего дегенеративные изменения распространяются по направлению нервных импульсов к латеральному коленчатому телу. Этот процесс завершается в течение 7-14 дней от момента повреждения.
Основные причины - сосудистые факторы, которые составляют 27,6-30,1% случаев, и воспалительные процессы — 25,5-30,1%.
✳️ Нисходящая атрофия (ретроградная транссинаптическая дегенерация) возникает при поражении центральных структур зрительного пути выше латерального коленчатого тела. Дегенерация распространяется ретроградно — от центра к периферии, в направлении противоположном проведению нервных импульсов. Процесс развивается медленно, в течение нескольких месяцев после церебрального поражения.
А сегодня предлагаем вспомнить основные различия между восходящей (антероградной) и нисходящей (ретроградной) атрофией зрительного нерва.
Основные причины - сосудистые факторы, которые составляют 27,6-30,1% случаев, и воспалительные процессы — 25,5-30,1%.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍8❤7🔥4
Ответим на самые частые вопросы о мини-курсе «Атрофии зрительного нерва»
❓Когда состоится обучение
5, 6 и 7 ноября
❓ Какой формат мероприятия
Уроки будут предоставлены в записи. Вы сможете присоединиться из любой точки мира через компьютер или мобильное устройство.
📅 7 ноября запланирована живая встреча со спикером курса — Тургель Вадимом Алексеевичем
❓ Какие материалы будут предоставлены участникам
Каждый зарегистрированный участник получит:
✅ лекция «Диф диагностика неврита и неартериитной ПИН» (спикер: Ворошилова Н.А.)
✅ Чек- лист по атрофиям ЗН
✅ Сертификат о прохождении мини-курса
❓ Можно ли задать вопросы эксперту
Да, конечно! Вы будете добавленв в закрытый чат, где сможете задать любые интересующие вопросы нашему спикеру, а также не забудьте про живой мастермайнд 🔥
❓ Сколько дней открыт доступ к мини-курсу
До 14 ноября
❓ Какова стоимость участия
До 31 октября стоимость участия - 590 рублей
❓Когда состоится обучение
5, 6 и 7 ноября
❓ Какой формат мероприятия
Уроки будут предоставлены в записи. Вы сможете присоединиться из любой точки мира через компьютер или мобильное устройство.
📅 7 ноября запланирована живая встреча со спикером курса — Тургель Вадимом Алексеевичем
❓ Какие материалы будут предоставлены участникам
Каждый зарегистрированный участник получит:
❓ Можно ли задать вопросы эксперту
Да, конечно! Вы будете добавленв в закрытый чат, где сможете задать любые интересующие вопросы нашему спикеру, а также не забудьте про живой мастермайнд 🔥
❓ Сколько дней открыт доступ к мини-курсу
До 14 ноября
❓ Какова стоимость участия
До 31 октября стоимость участия - 590 рублей
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤7🔥3👍2
Коллеги, сегодня вспомним, какие методы диагностики заболеваний зрительного нерва используются в практике.
Традиционные офтальмоскопия и периметрия - доступны всем в той или иной модификации. И даже если нет компьютерного периметра, кинетическая периметрия, в т.ч. на цвета, может быть хорошим подспорьем.
✳️ ОКТ тоже становится доступна, к счастью, большинству докторов.
✳️ Зрительные вызванные потенциалы - полезная вещь, если есть грамотный нейрофизиолог.
Также важно обратить внимание на следующие составляющие клинического осмотра, которые могут помочь в правильной диагностике:
✳️ жалобы и анамнез - наше все!
Внимательно выслушав и опросив пациента, иногда можно уже определить направление диагностического поиска.
✳️ зрачковые реакции - прямая и содружественная.
При одностороннем или асимметричном поражении зрительного нерва бывает относительный афферентный зрачковый дефект. Для проведения этого теста нужен только фонарик
✳️ боли в орбите, возникающие или усиливающиеся при движении глазами - характерный признак ретробульбарного неврита. Никакого оборудования не требуется вообще, просто поговорить и попросить последить за ручкой.
✳️ нарушение цветоощущения, контрастной чувствительности, яркости - может быть признаком оптического неврита.
Выясняется при помощи активного опроса, полей зрения на цвета (даже на периметре Ферстера), можно использовать таблицы для проверки цветоощущения
✳️ возвратный фотострессовый тест - помогает дифференцировать поражение сетчатки и зрительного нерва.
Традиционные офтальмоскопия и периметрия - доступны всем в той или иной модификации. И даже если нет компьютерного периметра, кинетическая периметрия, в т.ч. на цвета, может быть хорошим подспорьем.
Также важно обратить внимание на следующие составляющие клинического осмотра, которые могут помочь в правильной диагностике:
Внимательно выслушав и опросив пациента, иногда можно уже определить направление диагностического поиска.
При одностороннем или асимметричном поражении зрительного нерва бывает относительный афферентный зрачковый дефект. Для проведения этого теста нужен только фонарик
Выясняется при помощи активного опроса, полей зрения на цвета (даже на периметре Ферстера), можно использовать таблицы для проверки цветоощущения
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤9👍9🔥5
Прямая зрачковая реакция — сужение (миоз) зрачка на той же стороне (гомолатеральное, ипсилатеральное), когда свет направляется в глаз на этой же стороне (при освещении правого глаза сужается правый зрачок).
Содружественная реакция — сужение зрачка в противоположном глазу, когда свет направляется в глаз с другой стороны (при освещении правого глаза сужается также левый зрачок). Эта реакция обусловлена перекрестом нервных волокон в зрительной хиазме и билатеральной проекцией претектального ядра на оба ядра Эдингера-Вестфаля.
Афферентный путь. Информация о свете начинается с фоточувствительных ганглиозных клеток сетчатки, затем проходит через зрительный нерв. В зрительной хиазме происходит частичный перекрест волокон: назальные волокна перекрещиваются и переходят на противоположную сторону, темпоральные волокна остаются на той же стороне (не перекрещиваются).
В результате каждый зрительный тракт содержит смешанные волокна — темпоральные волокна своего глаза и назальные волокна противоположного глаза. Эта организация критична для возникновения содружественной реакции.
Волокна, предназначенные для зрачкового рефлекса, отделяются и направляются к верхним холмам мозга, затем в претектальное ядро (претектальный комплекс) среднего мозга.
Эфферентный путь с билатеральной проекцией
Здесь происходит критическое преобразование сигнала, ответственное за содружественную реакцию: от каждого претектального ядра (левого и правого) информация передается ядрам Эдингера-Вестфаля — как ипсилатеральному (на той же стороне), так и контралатеральному (на противоположной стороне).
Таким образом: оба претектальных ядра активируются входящей информацией (благодаря перекресту в хиазме), проецируют двусторонне на оба ядра Эдингера-Вестфаля
Это обеспечивает активацию парасимпатических ядер обеих сторон, ведущую к сужению зрачков обоих глаз
Парасимпатический выход (эффекторный путь)
От каждого активированного ядра Эдингера-Вестфаля преганглионарные волокна проходят через глазодвигательный нерв (черепно-мозговой нерв III) к цилиарному ганглию на стороне каждого глаза. Постганглионарные волокна через короткие цилиарные нервы иннервируют мышцы-сфинктеры обоих зрачков.
Содружественная реакция — сужение зрачка в противоположном глазу, когда свет направляется в глаз с другой стороны (при освещении правого глаза сужается также левый зрачок). Эта реакция обусловлена перекрестом нервных волокон в зрительной хиазме и билатеральной проекцией претектального ядра на оба ядра Эдингера-Вестфаля.
Афферентный путь. Информация о свете начинается с фоточувствительных ганглиозных клеток сетчатки, затем проходит через зрительный нерв. В зрительной хиазме происходит частичный перекрест волокон: назальные волокна перекрещиваются и переходят на противоположную сторону, темпоральные волокна остаются на той же стороне (не перекрещиваются).
В результате каждый зрительный тракт содержит смешанные волокна — темпоральные волокна своего глаза и назальные волокна противоположного глаза. Эта организация критична для возникновения содружественной реакции.
Волокна, предназначенные для зрачкового рефлекса, отделяются и направляются к верхним холмам мозга, затем в претектальное ядро (претектальный комплекс) среднего мозга.
Эфферентный путь с билатеральной проекцией
Здесь происходит критическое преобразование сигнала, ответственное за содружественную реакцию: от каждого претектального ядра (левого и правого) информация передается ядрам Эдингера-Вестфаля — как ипсилатеральному (на той же стороне), так и контралатеральному (на противоположной стороне).
Таким образом: оба претектальных ядра активируются входящей информацией (благодаря перекресту в хиазме), проецируют двусторонне на оба ядра Эдингера-Вестфаля
Это обеспечивает активацию парасимпатических ядер обеих сторон, ведущую к сужению зрачков обоих глаз
Парасимпатический выход (эффекторный путь)
От каждого активированного ядра Эдингера-Вестфаля преганглионарные волокна проходят через глазодвигательный нерв (черепно-мозговой нерв III) к цилиарному ганглию на стороне каждого глаза. Постганглионарные волокна через короткие цилиарные нервы иннервируют мышцы-сфинктеры обоих зрачков.
❤13👍9🔥8
Когда поражена афферентная (чувствительная) часть пути — от сетчатки до претектального ядра, возникает относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна). Появляется асимметрия в характере прямой и содружественной реакций:
При освещении здорового глаза: оба зрачка сужаются хорошо (полная прямая реакция в здоровом глазу и хорошая содружественная реакция в пораженном)
При переводе света на пораженный глаз: оба зрачка расширяются (парадоксальное расширение), хотя ожидается сужение
Это происходит потому, что пораженный глаз передает слабый сигнал в претектальное ядро, что приводит к меньшей активации ядер Эдингера-Вестфаля, недостаточной для поддержания сужения. Величина ОАЗД коррелирует с асимметрией дефектов полей зрения.
Абсолютный афферентный зрачковый дефект (амавротический зрачок) возникает при полном, тотальном поражении зрительного нерва и характеризуется наиболее тяжелой степенью функциональной потери.
Если поражена эфферентная (двигательная) часть пути — после претектального ядра, на уровне ядер Эдингера-Вестфаля, глазодвигательного нерва или цилиарного ганглия — то обе реакции (прямая и содружественная) одинаково нарушены на пораженной стороне, так как оба пути приводят к одним и тем же мышцам-сфинктерам.
При освещении здорового глаза: оба зрачка сужаются хорошо (полная прямая реакция в здоровом глазу и хорошая содружественная реакция в пораженном)
При переводе света на пораженный глаз: оба зрачка расширяются (парадоксальное расширение), хотя ожидается сужение
Это происходит потому, что пораженный глаз передает слабый сигнал в претектальное ядро, что приводит к меньшей активации ядер Эдингера-Вестфаля, недостаточной для поддержания сужения. Величина ОАЗД коррелирует с асимметрией дефектов полей зрения.
Абсолютный афферентный зрачковый дефект (амавротический зрачок) возникает при полном, тотальном поражении зрительного нерва и характеризуется наиболее тяжелой степенью функциональной потери.
Если поражена эфферентная (двигательная) часть пути — после претектального ядра, на уровне ядер Эдингера-Вестфаля, глазодвигательного нерва или цилиарного ганглия — то обе реакции (прямая и содружественная) одинаково нарушены на пораженной стороне, так как оба пути приводят к одним и тем же мышцам-сфинктерам.
❤14🔥7👍4