Итак, коллеги, АК/А — это соотношение:

👉 насколько меняется конвергенция при изменении аккомодации на 1,0 дптр.

Если проще: Насколько сильно глаза «стягиваются» к переносице в ответ на то, что мы начинаем аккомодировать.

🔍 Зачем измерять АК/А в клинике
✅Высокое АК/А → пациент при работе вблизи «переконвергирует»
🔸 Это может давать:
✳️астенопию
✳️диплопию

✅ Разобраться, что перед нами: конвергенционная проблема или аккомодационная

✅ Выбрать тактику коррекции осознанно, а не наощупь

✅ Объяснить пациенту его симптомы логично

Часто пациенту говорят: «У вас усталость глаз, делайте перерывы».

И все. Ни механизма, ни понимания, ни мотивации что-то менять.

Как можно объяснить дисбаланс аккомодации и вергенции «на пальцах»:

«Ваши глаза как две команды, которые должны работать синхронно: одна система отвечает за фокус (аккомодация), другая — за сведение глаз (конвергенция).  У вас одна из команд все время перенапрягается, поэтому текст плывет, глаза устают и появляется тяжесть в голове».

Когда пациент понимает, что это не «усталость из ниоткуда», а конкретный механизм:

✳️он лучше принимает необходимость коррекции,

✳️легче соглашается на упражнения/линзы/призмы,

✳️меньше «гуглит» и сомневается.

Чтобы не утонуть в сложных схемах, держим в голове простой алгоритм для пациентов с жалобами на усталость/плывущий текст/головные боли при близи:

1️⃣ Проверить рефракцию и исключить грубую органику
— базовый осмотр, автореф, передний отрезок, глазное дно.

Если уже здесь есть проблемы — решаем их в первую очередь.

2️⃣ Собрать целенаправленный анамнез по нагрузке
— сколько часов в день он реально работает вблизи,
— как часто делает перерывы,
— есть ли связь симптомов с определенным видом работы (монитор, смартфон, чтение).

3️⃣ Сделать минимум бинокулярных тестов:
✳️cover-тесты
✳️БТЕ
✳️тесты на аккомодацию
✳️фузионные резервы — по возможности.

4️⃣ Сопоставить жалобы + бинокулярную картину и только потом думать:

✳️достаточно ли просто корректировки рефракции,
✳️нужна ли добавка вблизи,
✳️есть ли показания к призме/упражнениям,
✳️где может пригодиться оценка АК/А

🔅🔆⚠️🚸🔱

Молодой человек, 30 лет.

Обратился с жалобами на ухудшение зрения в своих очках, стал плохо видеть к вечеру текст вблизи, что в очках, что без очков. Стала часто болеть голова, снизилась работоспособность, вынужден делать частые перерывы в работе 🤯

Миопия впервые выявлена в 10 лет, но коррекцию долго не носил. Впервые очки стал носить в старших классах. Начинал с -1,50 D, постепенно минус усиливали, сейчас носит очки -2,50D (около года). Очки носит постоянно. В целом, долгие года все устраивало.

Но последние месяца три к вечеру заметно устают глаза, иногда хочется их закрыть, периодически текст расплывается 📖

🚶‍♂‍➡️Молодой человек обратился в клинику, где обычно проверял зрение. Там его полностью обследовали, ему выписали очки на -2,75D и рекомендовали линзы с разгрузкой аккомодации в 0,8 D 👓

Аргументировав назначение, что его жалобы из-за высокой зрительной нагрузки вблизи.

Однако, в новых очках
лучше не стало. Стал видеть чуть лучше вдаль, но остальные жалобы сохранялись и, как будто, даже усилились🤷‍♀

❓ Коллеги, какие версии у Вас на этом этапе?

🚶‍♂‍➡️Пациент решил узнать второе мнение и пошел проверить зрение к другому врачу, в одну из сетевых оптик.

Приводим данные оптометрического осмотра:

Авторефрактометрия
OD -3,25 cyl -0,50 ах 75
OS -3,00 cyl -0,25 ах 60

Кератометрия
OD R1 7.45/45.25 ах 19 R2 7.35/45.87 ах 109

OS R1 7.60/44.37 ах 10 R2 7.46/45.25 ах 100

Визометрия:
OD б/к 0,1 с -3,0/-0,50 ах 70 = 1,0
OS б/к 0,1 с -3,0 = 1,0

Правый глаз – доминантный.
Вблизи на расстоянии 40 см различает 1,0, но шрифт немного размывается.

Вдаль характер зрения вдаль бинокулярный устойчивый (тест Уорта).

По тесту Шобера экзофория, на Cover test с призматическими линейками экзофория 2∆D.

Поляризационные тесты (крест-тест, скобки, стереотест) в норме.

Амплитуда аккомодации 8D
(push up тест)

Объем относительной аккомодации: PRA (ЗОА) - 3,5 D, NRA +2,0 D

Аккомодационный ответ 0 D

Тест на аккомодационную гибкость: 5 циклов/мин, снижен ответ на (+) бинокулярно.

❓ Что мы понимаем на основании уже этих данных?

Коллеги, благодарим за участие в разборе. Тесты на аккомодацию нам
говорят:

✳️ Слабости аккомодации нет: амплитуды аккомодации и ЗОА более, чем достаточно.

✳️ Аккомодационный ответ не совсем адекватный (в норме должно быть небольшое отставание АО в +0,25 … +0,75 D).

✳️А вот с выносливостью (гибкостью) аккомодации явно что-то не то: количество циклов ниже в 2 раза нормы, да еще и «тормозит» на плюс.

Из полученных уже результатов понятно, что в поддержке аккомодации наш пациент явно не нуждается. Но он много работает за компьютером.

Может все равно можно оставить поддержку, хоть и нет нужды?

Может все равно легче
станет?

И главный вопрос: а проблема – то в аккомодации?

Тактика ведения и наблюдения пациентов со слабостью конвергенции и субкомпенсированной экзодевиацией:

1️⃣ Максимальный минус, а в каких-то случаях и овер-минус, если позволяет объем аккомодации (то есть дать перекоррекцию, этот метод называется манипуляция сферой).

2️⃣ Тренировки конвергенции дома, с помощью компьютерных программ или в кабинете охраны зрения на приборах (тот способ, который возможен для реализации для конкретного человека) для повышения и поддержания в нужном объеме фузионных резервов.

3️⃣ Тренировки аккомодации. Несмотря на достаточный ее объем, важно поддерживать ее на высоком уровне для профилактики и возможности использовать перекоррекцию минусом. А также для того, чтобы как можно дальше отодвинуть признаки пресбиопии в перспективе.

4️⃣ Модификация зрительного поведения: частые перерывы зрительнойработы вблизи.

5️⃣ Динамическое оптометрическое наблюдение не реже 2 раз в год.

Как же мы поступили с нашим пациентом?

1️⃣ Отменили очки с поддержкой аккомодации. Они усилили экзофорию,
нарушили и так хрупкий баланс между аккомодацией и вергенций, что
привело к трудности слияния вблизи.

2️⃣ Назначили очки с полной коррекцией, в том числе и астигматизма.

3️⃣ Дали рекомендации по модификации зрительного поведения и
домашним тренировкам.

4️⃣ Назначили первый контрольный визит через 2-3 мес.

Далее планируем:
✳️Если жалобы уйдут, то коррекцию составляем прежнюю, проводим
регулярные тренировки и периодически контролируем ситуацию.

✳️Если жалобы астенопического характера останутся или появятся вновь
после ремиссии, то рассматриваем манипуляцию минусовой сферой,
чтобы немного уменьшить экзофорию.

✳️Напоминать о важности постоянных тренировок фузионных резервов,
чтобы их хватало с запасом для преодоления экзофории.

✳️Призматическая коррекция таким пациентам очень нежелательна. Чем
позже в ней появиться необходимость, тем лучше.

❗️Итак, коллеги, резюмируем:

1️⃣ Без полного обследования пациента можно легко ошибиться при
назначении очков. Нашему пациенту абсолютно противопоказана
аддидация, а в клинике ему назначили очки с поддержкой
аккомодации, усугубив нарушение бинокулярного зрения.

2️⃣ Важно уметь диагностировать не только рефракционные нарушения, но
и работу аккомодации и вергенции, и самое главное, как они взаимодействуют между собой и влияют на бинокулярное зрение.

3️⃣ Ошибка полагать, что можно провести только часть тестов и понять причину нарушений. Необходимо проводить полный осмотр для
полноты всей картины.

4️⃣ В решении зрительных проблем важно соблюдать последовательность и
этапность лечения и наблюдения.

5️⃣ Кроме того, все измерения в дальнейшем помогают нам рассчитать силу сферической манипуляции или компенсирующей призмы. Для этого нам нужны не только данные величины гетерофории и фузионных резервов,
но ключевую роль в этом вопросе играет коэффициент Ак/А.

Сегодня предлагаем вспомнить методику определения БТК (NPC) ближайшей точки конвергенции.

Ближайшая точка конвергенции (БТК; англ. Near Point of Convergence, NPC) — это минимальное расстояние от переносицы (или плоскости роговицы) до объекта фиксации, на котором пациент может удерживать единое, не двоящееся изображение обоими глазами. При преодолении этой точки происходит «срыв» бинокулярного слияния (фузии), и зрительные оси расходятся (обычно один глаз отклоняется кнаружи), что приводит к диплопии (двоению).

Исследование проводится в условиях полной коррекции зрения (в очках или линзах, если они необходимы для близи).

Процедура:

✳️Объект фиксации: Используется небольшой стимул (например, наконечник ручки, аккомодационная мишень с мелким текстом или источник света). Аккомодационные стимулы (буквы) предпочтительнее, так как они стимулируют не только конвергенцию, но и аккомодацию, давая более стабильный результат.

✳️Движение: Врач медленно приближает объект по средней линии к переносице пациента (примерно на уровне глаз).

✳️Фиксация точек:
✅Точка разрыва (Break point): Расстояние, на котором пациент сообщает о двоении предмета, либо врач объективно замечает, что один глаз перестал фиксировать объект и отклонился в сторону (обычно кнаружи).

✅Точка восстановления (Recovery point): После достижения точки разрыва объект медленно отодвигают от лица. Фиксируется расстояние, на котором пациент снова видит единый образ (или глаза выравниваются).

Оценка результата:

✳️Норма для аккомодационной мишени: 5-6 см от переносицы.
✳️Норма для неаккомодационной мишени (свет): 10-11 см.
✳️Точка Восстановления (Recovery): При отдалении мишени — расстояние, на котором слияние восстанавливается (обычно на 2 см дальше NPC).

Клиническое значение NPC при подборе прогрессивных линз (определение инсета):

✅NPC 5-10 см: Норма. Назначается инсет 100% (стандартный).
✅NPC 10-20 см: Слабость конвергенции. Назначается инсет 50% (уменьшенный)
✅NPC > 20 см: Отсутствие стабильного бинокулярного зрения вблизи. Назначаются линзы с инсетом 0% (или отдельные очки для близи).

Как аккомодация, вергенция и AC/A работают как единая функциональная система

Мы имеем дело с единым бинокулярно-аккомодационным комплексом, где:

Аккомодация — изменение преломляющей силы оптической системы глаза (в первую очередь хрусталика) в ответ на размытие ретинального изображения.

Конвергенция — диссоциированные движения глаз, направленные на удержание фовеальной фиксации обоих глаз на одной цели (конвергенция/дивергенция).

AC/A — количественная характеристика связи между изменением аккомодационного ответа и вызванной этим аккомодативной конвергенцией (в призматических диоптриях на 1,0D аккомодации).

Проще говоря, это не три отдельные сущности, а жестко сцепленные звенья одной нейрофизиологической дуги.

🔗 Как это работает функционально

Когда пациент смотрит на объект вблизи, происходит следующее:

1️⃣ Старт — размытие изображения запускают аккомодационно-вергенционный ответ.

2️⃣ Аккомодация → аккомодативная конвергенция

При увеличении аккомодации (в D) одновременно активируется аккомодативная конвергенция (в Δ). Соотношение между ними — и есть AC/A.

При нормальном AC/A система способна удерживать бинокулярный комфорт при типичных нагрузках.

При повышенном AC/A любая попытка усилить аккомодацию приводит к избыточной конвергенции (конвергенционный excess, возможность эзофории/эзотропии на близи).

При сниженном AC/A аккомодация не обеспечивает достаточной конвергенции (риск эксофории/недостаточности конвергенции на близи).

3️⃣ Вергенция → фузионная коррекция

Фузионная вергенция (positive/negative fusional vergence) «доделывает работу»— компенсирует фории, минимизируя диспарат.

Если фузионные резервы недостаточны для компенсации имеющейся фории при данном AC/A и нагрузке, пациент попадает в зону симптоматики:
астенопия, интермиттирующее двоение, «шевеление» текста, снижение устойчивости к зрительной работе.

4️⃣ Обратная связь и стабилизация

Через AC/A контур конвергенции может модифицировать аккомодационный ответ, формируя индивидуальный профиль: кто-то «переконвергирует» и «переразмывает», кто-то стабильно недоаккомодирует при избыточной фузионной нагрузке.

🔍 Где клинически «летит» баланс? На практике чаще всего видим несоответствия в трех узлах:

1️⃣ Аккомодация:

недостаточность аккомодации, спазм, выраженный lag/lead.

Это меняет реальный AC/A, даже если стимул AC/A «в норме на бумаге».

2️⃣ Вергенция и фузионные резервы

недостаточность конвергенции,
неадекватная компенсация горизонтальных форий.

В этом случае пациент с вполне приличными «цифрами» по аккомодации и AC/A может быть тяжело симптомным.

3️⃣ AC/A как «передаточное звено»

Крайние значения AC/A усиливают любую дисфункцию:

✳️при высоком AC/A небольшое изменение аккомодации = существенный вергенционный сдвиг → риск эзофорий/эзотропий на близи, астенопии;

✳️при низком AC/A при сохранной аккомодации пациент не добирает конвергенцию → декомпенсация эксофорий, нестабильное бинокулярное зрение на близи.

🧮 Почему важно смотреть не по отдельности, а как систему

Если оценивать только один компонент:

✳️Только аккомодацию — можно пропустить выраженную недостаточность конвергенции с низкими фузионными резервами.

✳️Только вергенцию — не увидеть, что аккомодация хронически перегружена/недостаточна и фактически «тянет» за собой симптомы.

✳️Только AC/A — получить красивую цифру, которая никак не объясняет клиническую картину из-за особенностей реального аккомодационного ответа.

🅰️🅰️ 🅰️🅰️🅰️🅰️🅰️🅰️🅰️🅰️🅰️. но😕


Коллеги! Важная информация⤵️

Приложение WhatsApp массово перестало работать и наша Служба Заботы временно не может с вами связаться

Чтобы мы могли поддержать вас без задержек:

✅Проверьте, пожалуйста, вашу почту
✅Зайдите в наш Telegram-бот / личные сообщения

⤵️
Мы остаёмся на связи всеми доступными способами ❤️

Что ещё за «Созвездие»?
Докстарклаб закрывается?
А что теперь будет? 😱

Спойлер: спокойно! Всё только начинается 🙌

Три года назад мы запустили проект, который задумывался как обучение для врачей.
И не заметили, как выросли.

🔹 К нам стали приходить ВЫ, неравнодушные, горящие своим делом.
🔹 Вы задавали вопросы, говорили о важном, спорили, поддерживали друг друга.
🔹 Всё чаще звучали темы ментального здоровья, связи тела и психики.
🔹 Мы поняли, что медицина и психология - это одно целое. Ведь ввы хотите не просто лечить, а поддерживать, тех кто в этом нуждается.
🔹Стало очевидно: мы уже гораздо больше, чем просто обучающая платформа для врачей.

Так появились новые направления, которые стали очень быстро развиваться. И так появилось АНО (автономная некоммерческая организация) «Созвездие».
Вот наши звезды:

⭐️ ПСИХОЛОГИЯ Обучение для врачей, психологов, педагогов, родителей и всех, кто работает с людьми.

⭐️ Фонд «ЛАДИНЕЦ», который помогает женщинам и семьям, поддерживая их в уязвимые периоды жизни.

⭐️ Направления для ПАЦИЕНТОВ,
главная цель которых - просвещение людей о важности ментального и физического здоровья.

⭐️ И конечно же МЕДИЦИНА!
Она остаётся одним из самых важных направлений. Сердцем всей системы ❤️
Большинство курсов «переезжает» в Созвездие, но они изменятся и станут еще лучше! Впереди вас ждет много сюрпризов, от новой удобной платформы до совершенно новых форматов.
(Расскажем об этом позже🤫)

А самые главные звёзды в нашем Созвездии - ЭТО ВЫ! 💫 ✨Вы сияете ярко и несете людям свет и добро.

В АНО "Созвездие" объединяет нас общая большая миссия: сделать так, чтобы вокруг было больше здоровых и счастливых людей.

Пожелаем нашему новому дому совершить квантовый скачок в новую Вселенную знаний, где каждый найдет свой путь к здоровью, а профессионалы получат инструменты для настоящих перемен.

Поехали! 🚀