Традиционные мысли после субботнего вебинара🤓
1. Опять про полировку и снятие отложений. Нет конца этой теме😅
а) под полировкой в стоматологии понимают очистку зуба от «того, что наросло» и собственно полировку («создание глянцевой, визуально блестящей поверхности»). Создание «визуально блестящей поверхности» происходит за счет формирования множественных «микроцарапин» на поверхности эмали. Большинство профессионалов склоняются к тому, что «визуальный блеск» - это косметическая история и полировка (в таком смысле) должна выполняться по просьбе пациента, уведомленного о том, что это для красоты, а не здоровья.
б) Для создания «визуально блестящей поверхности» традиционно используются полировочные пасты и резиновые чашечки. На что нужно обращать внимание: характеристики обрабатываемой поверхности (эмаль, дентин, цемент, композит); характеристики пасты: твердость, форма и размер частиц, концентрация частиц; действия врача: скорость вращения чашечки, давление (на чашечку), время воздействия. Чтобы создать «микроцарапины» на поверхности полирующее средство должно быть тверже поверхности.
в) Когда мы говорим полировка воздушно-порошковыми девайсами - имеем ввиду очистку поверхности зуба от налетов. Но вот эти параметры: свойства поверхности; свойства порошка - твердость, размер частиц, форма частиц, концентрация частиц; действия врача - давление (в системе аппарата или установки), время воздействия - также имеют значение. При прочих равных меньшее абразивное воздействие будет при использовании порошка меньшей твердости, с мелкими сферическими гранулами, с меньшим давлением и временем воздействия.

2. Очистка зубов от того, «что накопилось» (биопленка зубного налета, минерализованные отложения) - называется в настоящее время PMPR - профессиональное механическое снятие отложений (дословно - налетов), или профессиональная гигиена🤓
а) любой инструмент для удаления отложений так или иначе воздействует на обрабатываемую поверхность (даже зубная щетка истирает ткани зуба), вопрос в том, какие это повреждения, и оправданы ли они.
б) необходимо различать понятие «шероховатость» и удаление структур зуба; необходимо понимать что не всегда «шероховатость»=повышенное накопление налета (как бы не хотелось думать иначе); необходимо понимать, что часть изменений (шероховатостей) обратима и восстанавливается спустя время.
в) с точки зрения сохранения тканей зуба и здоровья пациентов необходимо работать инструментами только там где есть что «снимать» и теми инструментами, которые минимально инвазивны (удаляют минимальное количество тканей зуба)
г) выбирая инструмент для удаления отложений, необходимо: определить локализацию (поверхность: эмаль, дентин, реставрация) и тип отложений; подобрать наиболее бережный инструмент для удаления этого типа отложений и работать инструментом до снятия этого «отложения»
д) общепризнанным минимально инвазивным инструментом является воздушно-порошковые девайсы с мелко абразивными порошками (глицин/эритритол) при соблюдении настоек и техники их применения. При прочих равных чем мягче, мельче, сферичнее будут частицы порошка, чем меньше давление в системе, больше воды на единицу порошка и меньше время воздействия-тем безопаснее будет работа.
е) для удаления минерализованных отложений традиционно соревнуются ручные инструменты и ультразвуковые (звуковые) скейлеры. Нужно помнить - что источник бактерий - биопленка, камень - коралловый риф, на котором живет биопленка, именно поэтому нужно максимально полноценно его удалить. Исследований много, они противоречивы, их сложно сравнить. Выбор за вами. Помните про те же условия: обрабатываемая поверхность, острота/контроль длины насадки, давление, мощность.

3. Если мы про лечение гингивита и пародонтита, то мы про контроль биопленки (не забываем про системные факторы риска).
Удаление минерализованных отложений безусловно необходимо. Но не до крови из глаз (по меткому выражению доктора Кристины Иноземцевой), вспоминаем исследование на мышах (update это были морские свинки и обезьяны🙈) со стерильным камнем под десной (update и в брюшине). Камень - фактор ретенции, отличная площадка для размножения биопленки, но не причина пародонтита.

Вот такая пациентка на приеме.
Не более месяца назад инъекции «Ревидент».
Из анамнеза. Медицинская сестра стоматологической клиники. Со слов: весной 23 года простудилась и появилась сильная подвижность зубов. Полоскали, мазали, кололи траумель и ревидент, сделали кюретаж; удалили 14 зуб; искали причину, сдавали анализы на «гормоны» и «щитовидную железу». Отец потерял все зубы вследствие подвижности в пятьдесят лет. Курит (до 10 сигарет в день).
В полости рта: гигиенический статус грустный, кровоточивость и гноетечение, глубина при зондировании до 10 мм, подвижность 2-3 степени почти всех зубов; в области 33-43 композитная шина.
На вопрос - сколько лет шине - ответ пять. На мой вопрос - значит подвижность была еще пять назад - ответ да, но только нижних.
На вопрос - камню наддесневому в области нижних зубов сколько лет, ответ - да кто же его знает, год точно. Чувствуете, что камень есть, - ответ да.
На вопрос - гиалуроновую кислоту кололи прямо по камню - ответ да. И самой пациентке стало и неловко, и понятно.
Вчера врачи на вебинаре много спрашивали про адъюванты, и про вектор тоже спрашивали, спрашивали почему направляют только когда зубы подвижны…и про интегративную пародонтологию тоже спрашивали.
Я часто могу корректно ответить, но иногда хочется орать. Прежде чем лезть в эндокринологию, разберитесь с «пожаром во рту». У вас дом горит, а вы советуетесь с айти специалистом как организовать удаленное управление бытовой техникой…

Продолжаем обнимать и плакать.
Профессиональная гигиена выполнена у этой пациентки около 10 дней назад.
Пациентке было неловко самой, от того, что она не справляется.
На вопрос - были ли даны какие-то инструкции по уходу при проведении профессиональной гигиены - ответ нет.
Зато как колоть, знает вся страна, простите, что-то наболело🙈

Давайте сегодня поговорим про то, как реагировать на осложнения у наших пациентов.
Не знаю согласитесь вы или нет, но я замечаю, что есть тенденция пациентами, практически любое состояние, которое не укладывается в его понимание «как должно быть» трактовать как «вину» врача, даже не ошибку, а «вину», иногда даже «злой умысел».
В нашей практике, особенно, в хирургии, так и или иначе происходят осложнения. Осложнения могут быть разные, от кровотечений (редко в нашей области бывают серьезные кровотечения) до жизнеугрожающих воспалительных процессов.
Это случается. И, конечно, на этапе планирования и подписания ИДС мы обговариваем самые часто встречающиеся осложнения. Большинство пациентов, правда, не очень хотят это слушать и вникать. Да и мы часто грешим и не пугаем пациентов с ретенцией медиастинитом и стационаром.
За последнее время две ситуации произошло, которые выбивают меня из колеи.
Первая. Лечили периодонтит центрального резца, при пломбировании случился небольшой (реально небольшой) пафф. В силу определенных причин пациентка трактовала эту ситуацию как ошибку врача, хотя это даже не осложнение. В итоге полгода переписок и проверок вплоть до прокуратуры.
Вторая уже моя. Пациентка с пародонтитом локализованным средней степени тяжести. Рядовая профессиональная гигиена с локально поддесневым снятием отложений, уз+немного ручными инструментами. Без анестезии. Абсолютно штатная история.
На следующий день коллеги, которые ее направили, написали, что пациентка обратилась к ним в клинику с кровотечением из области десневого сосочка 16 зуба, совместно назначили транексам. Дальше показания путаются (коллеги говорят, мы не направляли, пациентка говорит ее направили), но пациентка оказалась самоходом в приемном покое стационара, где ей наложили шов в области 16 зуба и отпустили домой. Дальше из общения с пациенткой (все со слов) - на четвертый день после наложения шва в области 16 - боль, отек, невозможность приема пищи. Моя работа была трактована как ошибка. Со слов, «был задет крупный сосуд, нельзя было так глубоко «чистить» (глубина зондирования была 7 мм), нельзя было вообще «чистить скейлером». У пациентки сложная история взаимодействия с врачами, очень сложная, и я могу ее понять. Я принесла свои сожаления, предложила любую помощь, в ответ пока тишина. Чем закончится история пока не знаю. Это осложнение? Однозначно да. Можно ли было его ожидать - крайне маловероятно.
Это я привела два примера, в одном по сути результат лечения (вполне возможный(особенно при лечении периодонтита), во втором осложнение. Обе ситуации трактуются как «вина» врача.
Для себя делаю выводы - больше говорить и рассказать пациентам о возможных исходах и осложнениях. Быть на связи с пациентами даже после банальных манипуляций.
А вот как быть с реальными ошибками совсем не понятно. В теории я знаю, как о них сказать. Но при этом понимаю, что большинство наших пациентов считает, что врач не имеет право на ошибку, да и на осложнение тоже…

Сделаем небольшой опрос?

Тема про ИДС навеяна отчасти https://t.me/ezhednevnik_trandafilova/867

Продолжение🤓
Ортодонтическое лечение остановлено, система снята.
Рентген до (лево верх), рентген после снятия активной тяги (право верх), и рентген еще два месяца спустя (нижнее фото)👌

Тусовка в Турции в конце октября) мы тут как-то дружно собрались на Кортеллини, вдруг соберемся посмотреть Стамбул)🤓 https://eaom5.org/

Кейс в NEMJ👌 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2312260
Подстрочный автоматический перевод
76-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с кровяными волдырями на языке в течение двух дней. Поражения появились внезапно, без предшествующей травмы. Он не сообщил о других симптомах кровотечения. При физическом осмотре отмечались множественные геморрагические буллы на языке и деснах, а также пурпура на руках и ногах. Количество тромбоцитов составило 3000 на кубический миллиметр (референтное значение от 150 000 до 400 000). Результаты других лабораторных исследований, включая тесты на вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома и гепатиты В и С, были нормальными. В мазке периферической крови выявлена ​​тромбоцитопения с мегакариоцитами. Биопсия костного мозга показала только повышенное количество мегакариоцитов. Поставлен диагноз иммунная тромбоцитопения. Первичная иммунная тромбоцитопения — это диагноз исключения, который ставится после исключения других причин тромбоцитопении и вторичной иммунной тромбоцитопении. В редких случаях первым проявлением заболевания может быть атравматическое развитие пурпуры на слизистой оболочке полости рта при отсутствии других симптомов кровотечения. Было проведено 8-недельное постепенное введение преднизолона. Через 12 недель наблюдения кожно-слизистые поражения пациента уменьшились, а количество тромбоцитов нормализовалось.

Мы сегодня смотрим пациентов в рамках дня здоровья полости рта🤓 я на подхвате, работают молодые доктора, всего должны посмотреть около 60 пациентов🙈 Пока выявили один увеличеный лимфоузел, одну белую линию, одну папиллому и одну ранулу🤓

Во всех сложных ситуациях я всегда продолжаю делать то, умею - работать.
Подкасты я еще не сильно умею, но стараюсь👌🤓
Вчера вышел новый выпуск, с Татьяной Август🥰
Получился он на мой вкус драйвовый, веселый и хайповый🤏
В любом случае все о чем говорим, это imho мое и Татьяны, основанное на доступных доказательствах)
Приятного вам прослушивания, берегите себя и близких!

https://t.me/modern_periodontology/4023

И анонс традиционной встречи журнального клуба 13 апреля

Тема 👉Травмы в полости рта
✅актуальная тема
✅великолепные спикеры
✅доступ к записи
✅полезный раздаточный материал

Более полная информация, регистрация и ответы на все вопросы тут 👉 @MyPerio_bot
——————————————-

В тему нашего выпуска подкаста с Олегом Абрамовым 🥰🤓 https://t.me/OrallMed/84