Чернослив и остеопороз…внезапно, как говорится :)
✅В конце марта онлайн проходил Всемирный конгресс по остеопорозу и заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

✅И появились очень любопытные данные, о которых хочу вам сегодня рассказать.

✅В двух недавних исследованиях показано, что употребление чернослива поддерживают минеральную плотность костной ткани пациенток в постменопаузе и может служить немедикаментозный профилактикой остеопороза.

❗️Предыдущие исследования уже демонстрировали, что экстракты полифенолов в черносливе действуют как антиоксиданты и уменьшают воспаление.
Что же нового?

1️⃣Согласно первому исследованию (Университет штата Пенсильвания), регулярное употребление чернослива было связано со значительным снижением уровня провоспалительных цитокинов (биологически активных веществ, которые поддерживают воспаление), которые могут способствовать потере костной массы у женщин в постменопаузе.

✅Женщинам в постменопаузе (общее кол-во 106 в возрасте от 55 до 75 лет) предлагали 50 гр (1 группа) и 100 гр (2 группа) чернослива в день (примерно 6 и 12 штучек соотвественно) в течение 12 месяцев. Участницы в контрольной группе не употребляли чернослив. Все участницы также ежедневно получали 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина Д.

‼️Образцы крови, взятые ДО и ПОСЛЕ испытания, показали значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов в 1 и 2 группах. Участницы, получавшие 100 граммов чернослива ежедневно, показали значительное снижение уровней интерлейкинов-1β,-6 и -8 в сравнении с исходными значениями. Участницы, которые ежедневно получали 50 граммов чернослива, показали значительное снижение уровня фактора некроза опухоли -α по сравнению с контрольной группой.

✅Употребление чернослива не повлияло на уровень С-реактивного белка в сыворотке крови.

2️⃣Результаты второго исследования показали, что ежедневное употребление чернослива сохраняет минеральную плотность кости (МПК) и снижает риски переломов у женщин в постменопаузе.

✅235 женщин с T-критерием МПК -3,0 были случайным образом распределены в аналогичные группы:
1 группа - употребляли 50 гр чернослива ежедневно;
2 группа - 100 гр чернослива ежедневно;
3 группа - контрольная без чернослива.

Период наблюдения 12 месяцев.

✅МПК (в области бедра) значительно снизилась в контрольной группе через 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Напротив, участницы группы, употреблявшие в пищу чернослив, показали сохранение минеральной плотности костей. Риск перелома шейки бедра (по шкале FRAX) сохранялся во всех группах, но увеличивался в контрольной группе уже через 6 месяцев наблюдения.

‼️Исследовали заключили, что ежедневное употребление чернослива полезно в качестве защиты костной массы у женщин в постменопаузе. Эти данные могут быть особенно ценны для женщин, которые не могут по тем или иными причинам получать медикаментозную терапию и нуждаются в альтернативных стратегиях.

‼️‼️‼️И не могу не указать :) пока вы ещё не скупили весь чернослив в районе :)
Оба исследования были поддержаны….внимание….Калифорнийским советом по изучению сухофруктов (чернослива). Я даже не знаю, как точно это перевести, но в общих чертах как-то так :) Это некая организация, занимающаяся изучением сухофруктов. Поэтому, наверное, ждём новых данных, да?!

🙌🏼Бывают такие истории, такие пациенты, которые запоминаются надолго :) За которых переживаешь, как за себя, а их успехам искренне радуешься ;) А ещё эти пациенты - пример для других, пример того, что не надо опускать руки (во всех смыслах этого слова), даже когда кажется, что впереди полная безнадёга. Сегодня как раз такая история. Вообще в этой истории все как-то так складно сложилось….но не сразу.

🙌🏼Итак, с Иваном мы познакомились в 2018 году. Ему тогда было 37 лет. Он обратился ко мне на онлайн-консультацию. Увидев его руки, все стало в принципе ясно. Это как раз тот случай, когда многое понятно и без слов. Диагноз псориатический артрит с деформацией кистей. Это, так называемый, мутилирующий вариант (дословно уродующий, обезображивающий, но мы стараемся не применять широко эти термины 🥺).

🙌🏼На момент обращения и нашего знакомства Иван не получал особо никакого лечения кроме симптоматически НПВП. Попытка назначения базисных препаратов не увенчалась успехом. Иван категорически не переносит метотрексат, его сильно тошнило и рвало. Конечно, можно было пробовать и надеяться на другие базисные препараты (что вызывало скепсис, если честно), но тут было понятно сразу, что Иван - претендент на генно-инженерную биологическую терапию.
🤷🏻‍♀️Что можно было предложить Ивану, я тогда не очень понимала.

🙌🏼Но, наверное, Иван всё-таки родился под счастливой звездой :) и я тут вообще намекаю не на себя 😀

🙌🏼Ивану крупно повезло первый раз. Нам удалось инициировать в Уфе терапию ингибитором интерлейкина 17-А Секукинумабом (Козентикс). В течение 12 месяцев Иван ЕЖЕМЕСЯЧНО ездил из Перми в Уфу на укол (на минуточку, почти 500 км). Эффект был отличный.

🙌🏼Через год Иван был вынужден перейти на похожий препарат Нетакимаб (Эфлейра), который он получает до сих пор. Ну как получает - приобретает самостоятельно, так как по месту жительства подобную терапию до сих пор начать не могут.

🙌🏼Мы не ошиблись, к счастью, терапия Ивану действительно помогла. Боли прекратились, активность болезни снизилась, он перестал нуждаться в обезболивающих препаратах. За долгие годы болезни мы добились наконец ремиссии.

Но, к сожалению, руки были поражены безвозвратно 😳

🙌🏼И тут Ивану повезло второй раз: в его жизни появились кистевые хирурги.

🙌🏼В 2019 году была проведена первая операция в Москве (артролиз, артродезы межфаланговых суставов левой кисти). В том же году Иван познакомился с гуру кистевой хирургии Николаем Антоновичем @karpinski_hand: первая консультация и попытка тенотомии (пересечение сухожилия) правой кисти. Было много планов на вторую руку, реабилитация с Анной Дмитриевной @doctorovsyannikova и Викторией Сергеевной @doctorvikaaa … но потом случился ковид 🙈
Плановые операции откладывались, переносились, никто не знал, когда все это закончится и когда возобновится плановая помощь.

🙌🏼В 2020 году стало ясно, что эффект после первой операции ускользает, и наконец-то в апреле 2022 года Иван попадает на повторную операцию (артродез, артролиз и эндопротезирование проксимального межфалангового сустава левой кисти) к Николаю Антоновичу @karpinski_hand

🙌🏼Сейчас Иван проходит реабилитацию, планирует занятия с кистевыми терапевтами (я прослежу 😀). Ну а в долгосрочных планах операция на правой кисти (кстати, это бесплатно❗️).

🙌🏼Работы еще много, но оглядываясь назад, не перестаю удивляться, как так все классно сложилось. Иван хочет передать всем, что сдаваться не нужно, проблем (бюрократических, организационных, финансовых, чисто медицинских и тд) конечно очень много, они были, есть и будут и с годами их меньше не становится, но если есть хоть какая-то маленькая возможность, надо хвататься за неё. Я же желаю Ивану долгой ремиссии, завидую (по-доброму конечно) его силе воле, упорству и жизнелюбию, и верю, что у него все и дальше будет хорошо :)

✅Термины «энтезит» и «дактилит» многие видели у себя в диагнозе, но что это на самом деле, не все понимают. Значит, самое время поговорить о них.

✅Энтезит и дактилит являются околосуставными поражениями, чаще всего встречаются при псориатическом артрите (ПсА) и даже включены в классификационные критерии ПсА (CASPAR).

✅Энтезит присутствует у 35% пациентов с ПсА, а дактилит примерно у 50% пациентов. Изолированный энтезит, дактилит, или и то и другое сразу могут присутствовать в течение месяцев или лет у небольшого процента пациентов как единственное проявление болезни. В этом посте подробнее остановимся на энтезитах, а в следующем разберём дактилиты.

❓Что это?
✅Энтезисы (энтезы) — места прикрепления сухожилий, связок, фасций или капсул к кости. Но фактически они представляют собой нечто большее, чем просто локальные места прикреплений. Энтезисы анатомически, функционально и физиологически связаны с синовиальной оболочкой и образуют своеобразный «энтезисный орган» или «синовио-энтезиальный комплекс», который состоит из мягких (сухожилия, связки, волокнистые структуры хрящей) и твердых (кальцифицированные участки хрящей, прилежащая кость) тканей. Функция энтезиса - снижать и как бы «рассеивать» механическую нагрузку, но этот самый механический стресс может быть потенциальным пусковым механизмом развития энтезита и, в конечном счете, артрита. Согласно этой теории, биомеханический стресс у генетически предрасположенных лиц ➡️ приводит к продукции цитокинов (биологически активных веществ), ➡️ которые попадают в синовиальную ткань, ➡️ вызывая воспалительную реакцию. Концепция «энтезисного органа» также может объяснить высокую распространенность псориаза ногтей (80%) при ПсА, поскольку ногти функционально связаны с энтезисами дистальных межфаланговых суставов: сухожилие разгибателя, которое прикрепляется к концевой фаланге, проходит дистально и соединяется с корнем ногтя, делая ногтевую фасцию как бы продолжением энтезиса. Именно поэтому ногти пациентов интересуют ревматологов даже больше, чем его кожа, так как поражение ногтей (читай, энтезисов) считается фактором неблагоприятного прогноза и более агрессивного течения болезни.

❓У кого?
✅На генетическом уровне энтезит связан с подтипами B*27:05 и C*01:02 человеческого лейкоцитарного антигена HLA-В27. Эта генетическая предрасположенность способствует увеличению продукции интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа и других цитокинов.

❓Как проявляется?
✅Энтезит часто имитирует симптомы, связанные с механической травмой. Симптомы включают болезненность в области энтезисов, в том числе при пальпации, и видимые признаки, такие как покраснение и отечность в этих местах. Энтезит может наблюдаться в одной или нескольких локализациях одновременно, и чаще возникает на нижних конечностях.
Обычно поражаются подошвенная фасция и места прикрепления ахиллова сухожилия.

❓Факторы риска.
✅Это активное суставное поражение, более высокий индекс массы тела и молодой возраст.

❓Диагностика.
✅Энтезит можно выявить при визуальном осмотре и во время пальпации, которая вызывает локальную болезненность. Хотя боль может присутствовать из-за высокой иннервации энтезисных областей, видимые признаки энтезита иногда отсутствуют, поэтому не только смотрим, но и трогаем ‼️

✅Для диагностики используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Однако каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

✅Для оценки энтезита существует несколько клинических индексов (LEI, MASES). Для подсчета индекса LEI оценивается болезненность в шести точках (0 - нет болезненности, 1 - есть болезненность, см фото).

❓Лечение
✅Вообще энтезиты и дактилиты это довольно противная штука, извините за прямоту.
Вроде бы, подумаешь, какое-то там место прикрепления чего-то к чему-то, но лечение этого “чего-то» оооочень непростая задача. Помните, как в Твин Пиксе: «Совы это не то, чем они кажутся», вот и энтезиты такие же. Основная проблема заключается в том, что они практически НЕ реагируют на стандартные базисные препараты.

То есть мы можем добиться неплохого эффекта в отношении кожи и суставов, а энтезисам при этом хоть бы хны, что сильно портит жизнь пациентам.
‼️Поэтому всегда помним, что лечение псориатического артрита с учётом многообразия его клинических проявлений - это сложная задача, не всегда решаемая каким-то одним универсальным препаратом.

✅Терапией первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты и локальные инъекции кортикостероидов.

✅Лучше всего помогают генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб, цертолизумаб пегол, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), ингибиторы интерлейкинов 12/23 (устекинумаб), интерлейкина 17A (секукинумаб), ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа (апремиласт). Иксекизумаб (воздействующий на интерлейкин-17A), абатацепт (ингибитор Т-клеток) и тофацитиниб (ингибитор янус-киназ) также получили одобрение при этих локализациях.

Продолжаем разговор про энтезиты и дактилиты (‼️очень рекомендую ознакомиться с предыдущим постом, так как будет много общего‼️), и сегодня на повестке дактилит.

❓Что это?
✅Дактилит (от греч. δάκτυλος - палец) представляет собой припухание, отек, нарушение функции ВСЕГО пальца.

✅В 1998 году Ротшильд и соавторы впервые описали дактилит как «сосискообразные пальцы», то есть, цитата, «равномерное припухание пальца, при котором мягкие ткани между пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами диффузно опухают до такой степени, что отек самих суставов нельзя распознать самостоятельно».

✅И если энтезит является довольно специфическим признаком спондилоартритов, то дактилит может также наблюдаться при подагре, саркоидозе, сифилисе, туберкулезе, инфекциях влагалища сгибателей пальцев и серповидно-клеточной анемии.

❓У кого?
✅В основе развития дактилита лежат теносиновит и парасухожильный отек мягких тканей, а также энтезит и реже синовит. Дактилит связан с подтипами B*27:05–C*01:02 и B*08:01–C*07:01 человеческого лейкоцитарного антигена HLA-B27. Доказана роль фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов-17А и -23 в развитии дактилита.

❓Как проявляется?
✅Клинически дактилит распознают по отеку целого пальца, что внешне отличает его от соседних пальцев. Отек синовиальных влагалищ часто препятствует сгибанию.

✅Пораженные пальцы заметно более припухшие по сравнению с другими пальцами.

✅У пациентов с псориатическим артритом обычно наблюдается асимметричное поражение, часто на стопах и нередко с вовлечением в процесс несколько пальцев сразу.

✅Течение болезни может быть ОСТРЫМ, с бурным началом, тогда палец становится красным, горячим наощупь и болезненным, или ХРОНИЧЕСКИМ, когда палец опухает без острых воспалительных изменений или болезненности.

✅Дактилит, также как и энтезит, рассматривается как неблагоприятный прогностический признак и связан с рентгенологическим прогрессированием артрита.

❓Диагностика
✅Для оценки дактилита доступно несколько инструментов, например, Clegg, Leeds Dactylitis (LDI), которые с помощью специального инструмента дактилометра оценивают окружность поражённых пальцев по сравнению со здоровыми. Также был разработан интегральный индекс активности CPDAI, который включает оценку суставов, кожи, энтезита, дактилита и поражение позвоночника при псориатическом артрите.

❓Лечение
✅Здесь я вновь прошу обратить внимание на предыдущий пост про энтезиты, так как подходы к терапии схожие, и это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальные инъекции стероидов, базисные противовоспалительные препараты и генно-инженерные биологические препараты. Эффективность базисных препаратов при лечении дактилитов выше, чем при лечении энтезитов.