Личное 🙈

Без личного, разумеется не обойдется. Как же не поделиться своими мыслями, победами или переживаниями? Как не выложить фотки строящегося дачного домика, нового домашнего питомца, или еще чего-то такого интересненького?

Да и потОм. От канала я жду некоторого масштабирования той возможности и того удовольствия от общения с людьми, которые приносят наши мероприятия. Это всегда очень интересно, позволяет думать по-новому и о новом, открывает новые горизонты, помогает узнавать о чем-то ценном. В общем, как там говориться? Общаться с людьми - все равно, что читать книги. А иногда общение с теми или иными людьми переворачивает всю твою жизнь...

Так что личное - это просто подвернувшийся повод обсудить что-то не личное 😉

Сегодня была проверка карт по терапии. Не в шоке, но удивлен. Давление, удушье, сердцебиения, обмороки... Мужики, вы че?? И это не в 50 и не в 60, а в 25-35. Что пошло не так? 🤯😳

Про клещей

На прием обратилась пациентка с непонятными высыпаниями. Пообследовали разные спецы. Накидали разных диагнозов... Хирург между делом собрал анамнез нормально. В итоге установил - укус клеща в сентябре.
Сдали кровь на Лайма.
И вот оно. Болезнь Лайма с дебютом почти через 6 месяцев после укуса.

#клещи #укусы #инфекция

Температура!!!

Ведущей жалобой в педиатрической практике является повышение температуры.
Температура может выступать как самостоятельная жалоба, так и с разными дополнениями: температура и кашель, температура и насморк, температура и боль в горле.

В повышение/понижение температуры отвечает центр терморегуляции в головном мозге, а также те или иные биохимические/физические процессы в организме не связанные напрямую с мозгом.

Наиболее часто температура поднимается вследствие тех или иных инфекционных процессов в организме.

При рассуждения о повышение температуры следует учесть факты, о котором очень часто забывают/не знают родители, что: 1) существует нормальное колебание температуры в течение суток до 1.5-2 градусов (35.9-37.5).
2) механизмы терморегуляции у детей до года (6-9 месяцев) несовершенны.
3) в возрасте 4-6 лет происходит перестройка организма на взрослые механизмы терморегуляции

Далее я опишу явления повышения температуры касательно детей при острых инфекционных заболеваниях. Для простоты разобью по возрастным категориям.

С рождения до 6 месяцев.

Как написал выше у грудничков терморегуляция пока, что не сформирована в полном объеме.
У терморегуляцию месячного человека можно охарактеризовать как у змейки - в теплом месте нагревается, в холоде охлаждается. Именно по этой причине используется такой хитрый набор одежды для гуляния и рекомендации о спанье в бодиках-распашонках и шапочках.
Вообщем-то такой маленький человечек может показывать и 35,5 и 37.5 и то и другое будет с некоторой натяжкой нормой.

Именно по этому жалоба что у ребенка ,скажем, трех месяцев температура 37.5 не информативна.

До 6 месяцев обычно оценивают: окрас кожных покровов, состояние родничка, те или иные рефлексы, оживление при осмотре. Что интересно: в силу особенностей хорошего иммунитета дети до 6 месяцев целом (преобладающее большинство) невосприимчивы к обычным инфекциям. Да, у них есть свои инфекции, но они редки.

ВАЖНО!!! Если грудничок температура выше 38, у него бледный/красный вид и/или напряжен/впалый родничок и/или он вялый и/или у него монотонный плач (стонет, скулит) то это 03.

С 6 месяцев до полутора лет.

Обычно в этом возрасте у детей не бывает высоких лихорадок.
Особое внимание стоит уделить стойкой длительной лихорадке 37,5-37,7 если имеется кашель/покашливания и ребенок несколько более сонлив, несколько менее ест, пропускает кормления, в целом вроде здоров и выраженных жалоб то и нет. Обычно так протекает пневмония. Толковый педиатр к 5-7 дню такого состояния прокрутит кровь и не исключено сделает рентген.
НО так же протекает и синдром прорезывания зубов, который сам по себе (если не присоединился стоматит) редко дает температуру выше 37.5-37.8. Однако для зубов свойственны характерные высыпания на лице и обильное слюноотделение (которое в свою очередь приводит к покашливаниям)

Высокие лихорадки в этом возрасте бывают либо пр трехдневной розеоле, либо при почечных инфекции (особенно часто у девочек).
Температура при этих болезнях выступает как самостоятельный и ведущий симптом.

Розеола это высокая лихорадка до 39, но с выраженным эффектом от жаропонижающих и с понижением температуры до 37,5-38 после приема оных. Поведение и состояние ребенок в целом удовлетворительное. Жаропонижающего хватает на 5 и более часов. К 3 суткам температура падает до 37.5 и появляется меленькая сыпь на лице и теле.

Почечная температура в первые сутки 37,5-38 ко вторым суткам растет до 39, к третьим и далее суткам держится в районе 40. Температура стойкая жаропонижающие работают или в комбинациях или почти не работают. Температура снижается на 1-1.5 градуса и быстро за 1,5-3 часа снова повышается. Состояние ребенка ухудшается, к концу вторых суток ребенок не очень контактен, плаксив больше спит.

Если с розеолой прекрасно справляются родители дома, то почечные инфекции чаще всего требуют госпитализации.

Это относится к детям проживающим без старших братьев/сестер особенно ранне садовского возраста.

С полутора до трех лет.

Примерно с полутора лет ребенок вступает на тяжелый путь накачки своей иммунной системы.
К этому времени на грудном вскармливание находятся единицы, у остальных уже вымылись те антитела которые они получили от матери. Собственно по причине угасания материнского иммунитета и некоторой беззащитности ребенка перед инфекциями курсы вакцинаций рассчитаны, в основном, до полутора лет.

Наиболее частые причины температуры, в этом возрасте и лет до 7-8, это острые респираторные инфекции (ОРВИ, ОРЗ) без определения возбудителя* - по классификации МКБ10 это J06.9.
Возбудителя (за некоторыми исключением) не выискивают потому, что это долго,сложно,дорого и откровенно врачу не нужно. Исключением является: коклюш (посев из ротоглотки на специальную среду и ат в крови), корь - ат в крови, гемолитический стрептококк - экспресс тест отделяемого из глотки, ну и конечно коронавирус с его мазками ротоглотки и ат в крови.

Температура при ОРЗ/ОРВИ около 38-38.5 с эффектом от жаропонижающих. Начало обычно плавное с катаральных явлений (умеренная боль в горле, насморк).

Головная боль не характерна в детском возрасте.

Кашель при ОРЗ часто связан либо с фарингитом (воспалением глотки) - сухой, непродуктивный поверхностный маленьких детей он раздражает и вызывает дискомфорт. Либо кашель связан с синдромом постназального затекания - "сопли по задней стенке". Температура, как написал выше, хорошо сбивается. Примерно 3-4 приема жаропонижающих в сутки. Если температуру сбить в ночь, то к утру она, обычно, не выше 37.5. Правда по мере пробуждения быстро поднимается до 38. К третьим суткам лихорадка при не осложненном ОРВИ постепенно проходит. И к четвертым суткам не выше 37.5, которые могут держаться еще двое-трое суток.

Как написал выше жалоба на головную боль не свойственна в этом возрасте. И поэтому если у ребенка имеется головная боль, температура выше 38.5, слабый ответ на жаропонижающие, а так же что либо из: светобоязнь (требования закрыть шторы), шумобоязнь (не кричите, не говорите), ребенок несколько скованно лежит, неохотно переворачивается, имеется некоторая напряженность в шее - то СКОРУЮ СРОЧНО. Для исключения менингита.

В этом возрасте высокие лихорадки утяжеляют течение таких болезней как кишечные инфекции (ротовирус), ложный круп (ларингит).
Комбинация рвоты поноса температуры свыше 38 приводит к стремительному (за 6-8 часов) обезвоживанию.
Чаще всего угрожающий отек голосовых связок при ларингите наступает в 4-5 утра при температуре от 38. Если температура ниже, то течение в целом легче.

В этом возрасте в целом редки остальные инфекционные болезни.

Самое интересное это в возрасте с 3 до 6 лет. Садовский возраст.

Когда ребенок начинает посещать сады, развивашки и прочие места скопления сверстников, то начинается активный обмен всеми разновидностями вирусов и бактерий.
Именно по этому среднестатистический ребенок посещающий младшую группу в среднем неделю ходит в сад, а потом три недели сидит дома.
Да, конечно есть исключения, но они редки.

Течение инфекционного процесса в этом возрасте вариативно и разнообразно.

От минимальных проявлений в виде легкого насморка, то тяжелых пневмоний.

Как и писал ранее ведущем диагнозом в этом возрасте является - острое респираторное заболевание.
Однако, если в более раннем возрасте весь процесс болезни в неосложненных случаях укладывался в 3-4 дня, то в возрасте с 3 до 6-7 лет легкие простуды имеют тенденцию к длительному (5-7 дней) течению, с частыми остаточными явлениями на 10-14 дней.

Острое начало болезни в этом возрасте редкость.

Обычно болезни начинается с легких недомоганий и катаральных явлений. Температура поднимается примерно за 12 часов и держится в районе 38-38,5.
Важно упомянуть, что в возрасте 4-6 лет идет перестройка механизмов терморегуляции на взрослый тип. И есть период когда работают оба механизма лихорадка при этом будет "бледной"

Бледная лихорадка характеризуется высоким и быстрым подъёмом температура. За 1.5-2 часа температура поднимается с 37,5 до 39,5-40. При этом общее состояние ребенка несколько не соответствует температуре, ведущей выступает жалобы на озноб, а бледность и общая прохладность тела дезинформирует родителей.
При бледной лихорадке эффективность и скорость ответа жаропонижающих существенно падает. Первоочередным мероприятием при бледной лихорадке после приема жаропонижающих это нормализация кровотока в коже. Так как в связи со спазмом мельчайших сосудов кожи резко нарушено теплоотдача. И пока не наладить циркуляцию, иные мероприятия по снижению температуры мало эффективны.
При недооценки состояния при бледной лихорадке часты случае ухода ребенка в судороги.
Фебрильные судороги "красивое" и пугающее родителей состояние. Чаще проходит по типу обмякания. Ребенок на высоте температуры от 38 градусов резко замирает напрягается и после обмякает не редко происходит мочеиспускание. Ребенок не контактен, чаще с открытыми глазами. Судорога длится 2-3 минуты, после ребенок снова становится контакным. Не редко после судороги температура падает до 37.5.
Бывает и в виде подергиваний, но реже.
Сами по себе фибрильные судороги не опасны и крайне редко повторяются заново. К эпилепсии они отношения не имеют. Статистически чаще фибрильные судороги бывают у мальчиков.

Высокие лихорадки в этом возрасте свойственны: ангинам, эпштейнбар и цитомегаловирус инфекциям, микоплазменным/хламидийным бронхитам/пневмониям.

При ангине начало плавное первична боль в горле температура растет постепенно, но она стойкая к жаропонижающим, важно что при классической ангине нет насморка или кашля. Вирусная ангина протекает примерно за 48 часов, а стадия гноетечения и того часов 6. Тем самым на всю болезнь нужно где-то 72 часа. Температура держится около 39, но редко переваливает выше.
При бактериальной ангине симптоматика нарастает быстрее, боль в горле более интенсивная температура за 12 часов доходит до 39-40 и держится там. Чем выше температура тем сильнее запах гноя из рта ребенка. При злокачественном течение к 72 часам от первичных проявлений может присоединяться еще некроз миндалин или заглоточный абсцесс. При некрозе температура держится около 40, с минимальным эффектом от жаропонижающих, а на передний план выходят симптомы интоксикации. Из рта вместе с запахом гноя появляется сладковатый запах гнилого мяса … жуть один раз такое видел.
Заглоточный абсцесс не видел, по литературе описывают стойкую температуру, сохраняющуюся при нормализации состояния (очищение) миндалин.

С ЭБВ и ЦМВ дети обычно встречаются в 5-7 лет, в более раннем возрасте редко. Начало острое симптоматика нарастает часов за 6. Ребенок выдает полный набор жалоб: горло, насморк, кашель. Температура сама по себе высокая, но и сбивается хорошо.
Неосложненное течение этих инфекций проходит примерно за 4-5 суток. После отмечается легкое увеличение более 2уз пар лимфоузлов. При среднетяжелом на первый план выходят симптомы интоксикации и не редко требует лечения в условиях стационара. Тяжелое течение крайне редкое явление.
При ЭБВ и ЦМВ не редки быстрые присоединения бактериальной флоры и перевод моно инъекции в микст. Которая резко усложняет дифдиагностику.

Микоплазма и хламидия на настоящий момент являются основными возбудителями бронхитов и пневмоний у детей с 3х лет и далее до 45-50 лет (по данным Пульмонологического общества на 2016 год с поздними дополнениями).
Начало в преобладающих случаях очень плавное. Симптоматика в первые 2-3 суток скупая и не информативная. Температура держится в области 37.5-38 градусов. И только к 5 суткам она начинает расти до 39. Температура легко сбивается, но примерно через 4-5 часов снова растет. Тем самым температуру родители сбивают 5-6 раз за день. Кашель как таковой является вторичной жалобой. Чаще родителей беспокоит частота приема препаратов. Очаг пневмонии формируется к 6-8 суткам от первых проявлений. Стадия бронхита может быть смазана.

А сам очаг может быть прослушан только при размере более 5-7 см, это примерно половина сегмента легкого в переводе на модные нынче проценты это примерно 5%. Правда в отличие от ковидного пневмонита состояние в разы более тяжелое.
Про температуры у подростков напишу отдельным постом. Там много интересных нюансов.

Организм человека хитрая штука

Тут выяснилось, что голодание в трое суток резко стимулирует активность стволовых клеток и производство новых клеток особенно лейкоцитов.
Что в очередной раз подтверждает, что на наблюдать за тпмпературой нужно трое суток.
Почему?! Когда у вас температура, у вас есть аппетит? - Нет! К третим суткам становится лучше? - Обычно, Да! Организм накидывает новых свежих лейкоцитов.
Хитро устроено!

На февральские праздники проводим экскурсию и ориентирование по Пскову! Ууух! Далеко, но будет интересно!

Тофус при падагре на приеме сегодня. У терапевтов.

Из интересного с приема

Ребенок Н 11 лет девочка.
Жалобы на умеренную боль в правой нижней части живота 3 сутки, однократный эпизод рвоты. Температура не поднималась.
При осмотре: Cor. et pulm. - N.
Живот мягкий безболезненный. Резко положительный симптом поколачивания по проекции почек. На УЗИ почек без патологий. ОАК явления перенесенной вир инфекции, в моче выявлена глюкоза и понижение плотности.
Ds.: сахарный диабет 1 типа - ?.
Рекомендованна госпитализация, для уточнения диагноза.

Показано сдать: глюкозу крови строго натощак, гликизелированный гемоглобин, ЦПептид.

Добавлено позже: получил результаты анализов - идеальные.

Ко времени получения результатов боль справа ушла. Появилась боль слева.
И появился новый симптом. Боль отдает в паховую область.
Продолжаем обследовать.

Про эпид ситуацию

Что в Мск, что в МО регистрируется некоторый рост герпетических инфекций. Активны как простой герпес, так и ЭбштейнБарра.
Личное мнение - на фоне затухания коронавируса активируются старые инфекции.
Вот так.

Вот из свежего

На приеме мальчик 11 лет несколько повышенного питания. Жалобы на боль в пояснице. При осмотре по органам и системам без особенностей.
Осмотр спины - выраженный сколиоз: "горб" между лопаток, лопатки на разной высоте и прочие симптомы. Пальпация позвоночника болезненная. Боль оттдает в пах и в ногу.

Ds.: сколиотическая осанка-?, люмбоишалгия (звучит красиво, а переводится боль в спине).

Тут же осмотрел ребенка невролог, направил на МРТ и позвал к себе на прием.

Видимо работает "Закон парных случаев" - у девчушки от 30.01 судя повсему тоже люмбоишалгия.

#больвспине #больвноге #больвпаху

Таблетки и капсулы

Таблетированные формы бывают делимые (с риской) и нет (в оболочке).
Еще есть капсулы.
Таблетки еще бывают растворимые в воде или шипучки или деспергируемые.

Делить на части и разбавлять водой можно только делимые и растворимые формы.

Капсулы тоже можно, но надо смотреть тип капсулы (где она растворяется).

Если на таблетке нет риски, ее пьют целиком, ломать и крошить эту таблетку нельзя.

#антибиотики #таблетки

Мигрень у детей

Я был глубоко поражен, но мигрень сильно помолодела.

У детей ведущим симптомом является так называемая аура. Это множество разрозненных симптомов, которые нарастают и реализуются головной болью.

Наиболее частый симптом - это "тунельное" зрение, своего рода портретная сьемка - фокус на передний план, боковая часть изображения в размытии или вообще не видна.
Еще частый симптом - это нарастающая тошнота с/без рвоты и также нарастающая головная боль.

#головнаяболь #мигрень

Про давление

Артериальное давление у детей поднимается редко.
Нормальным АД считается в диапазоне 120/75 - 130/80. У мальчиков в 16-17 лет может быть до 145/85 и это почти нормально.
Гипертонии у детей это редкая редкость. И чаще всего если мы говорим о гипертонии (АД постоянно выше написанных выше) это последствия тяжелых поражений почек или сосудов.
Однако жалобы на скачки давления у детей регистрируются.
Наиболее частая причина это так называемая психосоматика - термин грубый, но точный.
Ребенок из-за тех или иных психоэмоциональных переживаний сам себе нагоняет давление.
У девочек такие подьемы давления регистрируется с 12-13 лет, у пацанов лет с 14-15.
Обычно, если проводить всесторонний опрос ребенка, то выяснится, что перед эпизодами подьемов давления было длительное нарушение сна, странные "диеты", проблемки в семье/школе и множество еще малозначимых звоночков.
Вытаскивать детей из этих соитояний врач-педиатр почти не в силах. Да, остроту мы снимем, проверим другие органы (что-то даже найдем), но первоочередное - это нормализация психоэмоционального состояния ребенка.
Так что, увы и ах, но таблеточки тут вряд ли помогут.

#психология #давление #подростки

Родовой катарсис

Очень интересное состояние у новорожденных.
Вот ребенок вышел (достали) из утробы матери.
И в родзале тишина, абсолютная, гробовая. 5-10-15 секунд, а у кого-то и минута.

А потом вздох, крик, поиск пищи и прочие признаки живости ребенка.

Это мгновение (или вечность) названо Родовым катарсисом.

Один из самых сложных процессов в организме человека. За наикоротчайшее время человек адаптируется к новым условиям существования. Где холодно, голодно, светло и шумно, а еще надо дышать.
Так же ряд процессов в головном мозге во время родового катарсиса полностью стирают воспоминания о существовании до родов.

Про боль в ухе

Довольно часто взрослые и дети жалуются на боль в ухе.

Тактика диагностики и лечения что у детей, что у взрослых - едина.

Но с каждым эпизодом боли в ухе к врачу не побежишь.

Попробую на пальцах рассказать про отиты и поводы, когда надо бежать, а когда можно и повременить.

Самостоятельная ушная боль это редкость. Чаще всего этому предшествовала простуда или иные воздействия.

С простудами проще всего. Носоглотка соединена с ухом Евстахиевой трубой. Любые воспаления в глотке в том или ином виде ползут по трубе. Если труба воспаляется, ее просвет уменьшается или даже закрывается. Боли еще не будет, однако появится ухудшение слуха, щелчки или гул в ухе. Это состояние зовется туботит или Евстахеит. Особо ничего страшного, часто проходит само без лечения.

Если состояние евстахиевой трубы не нормализуется и она полностью закрывается, то в среднем ухе резко изменяется "микроклимат" и там начинает стремительно усиливаться воспаление, где воспаление - там отек, а за отеком и выпот разных жидкостей. Жалобы будут на боль, но слабоинтенсивную. Температурка поползет вверх.

Жидкость - экссудат, что стекала в норме по трубе, начинает скапливаться в пространстве среднего уха. Чем больше жидкости, тем интенсивнее боль. В какой-то момент присоединяются и бактерии (поднялись по трубе или еще откуда) и тут - лавинообразная реакция, процесс пошел. Боль невыносимая, температура резко выстреливает до 39-40. Никакие нпвс не помогают.
Это уже гнойный отит.

При хорошем раскладе (при отсутствии лечения!) гной прорывается через барабанную перепонку наружу и примерно за сутки боль стихает. Это перфоративная форма гнойного среднего отита.

При плохом раскладе гной начинает плавить все вокруг, ну а там как повезет...

Подытожу:
1. Боль в ухе - это повод прийти к лору или толковому терапеату/педиатру, который смотрит уши отоскопом.
2. Если евстахеит - то назначат капли в нос и все.
3. Если явления серозного/гнойного отита - то еще добавят антибиотиков или в ухо или во внутрь.

#боль #температура #антибиотики