Кольцевидная эритема и эритема с фестончатыми краями. Сложный случай.

С пару недель назад в приемный покой поступил ребенок с субфибрильной лихорадкой и сыпью.

Сыпь покрывающая все тело представлена на фото выше.

Анамнез:
Около 10 дней назад ребенок был осмотрен в районной больнице по эпизода однократного подъема температуры до 40, при осмотре был обнаружен присосавшийся клещ. Клещ был с Лаймом, ребенок получил 7 дневный курс амоксиклава.

2 дня назад появились катаральные симптомы, сутки назад появилась выраженная и стойкая лихорадка, на день осмотра начала появляться сыпь.

На момент осмотра ребенок температурит до 39, высоковатый ЧСС и ЧДД, Ад несколько снижено. По органам и системам без особенностей.

На теле множественные элементы по типу эритемы с неровным зубчатыми краями (фестончат) более на сгибателных поверхностях, так же 3 элементы в виде кольцевидной эритемы. Место укуса в волосистой часте головы отечное, имеется пятно около 1.5 см.

В ОАК лейкоцитоз до 25. ОАМ без особенностей.

Что это???

Сразу скажу для Лайма фестончатая сыпь не характерна.

⚡Отмена стандартов оказания медицинской помощи в РФ

Вступил в силу приказ об отмене выполнения стандартов оказания МП.
Около 5 лет существовало "двуцарствие" в связи с тем, что в 323 ФЗ ст. 37 п. 3 и 4 гласили: 3) на основе клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, что зачастую приводило к явному рассинхрону действий.

Как пример: при ОРЗ согласно стандарту оказания МП производится анализ крови, мочи, кала и выяление гельминтов поголовно и во всех случаях. Так же при ОРЗ в условиях стационара необходимо было назначать Анаферон и тд. А Клинические рекомендации зачастую говорили об обратном: к примеру про Анаферон там вообще ни слова нет, а поголовный общий анализ крови считается не целесообразным.

И вот в конце этого лета убрали несостыковку, признав утратившими силу огромное количество стандартов.

Впрочем и увы, для преобладающего большинства врачей госполиклиник особо ничего не изменится, так как про стандарты и клинреки многие слыхивали только на учебах, но на практике происходит "как всю жизнь назначали"

Сопли! (та самая следующая статья после опроса)

Итак, про риниты вообще и сначала про риниты у детей возрасте до 1-1.5 лет.

Насморки не такие уж простые и незначимые в диагностике, как может это показаться на первый взгляд. И опытные родители подтвердят, что сопли могут быть очень разными, по-разному поддаваться лечению и не все из них "сами проходят за 7 дней или неделю".

И так есть 3 типа ринитов:

😷 Инфекционный - тут все просто - или вирус или бактерия атакует слизистую носоглотки, которая (слизистая) как раз и призвана встречать инфекции самой первой и пытаться бороться с ней (с инфекцией). Слизистая отекает и выделяет жидкость, по-умному экссудат, по простому сопли.

🤧 Аллергический ринит - тоже в целом просто - некое вещество попадает на слизистую, взаимодействует с ней и вызывает аллергический отек, выделяется экссудат.

😪 Неаллергический и неинфекционный - вот тут самое интересное. Слизистая носа ведет себя будто ее атаковал инфекционный или аллергический агент, она отекает и производит сопли. Но никаких таких явных агентов - вирусов, ни бактерий, ни аллергенов нет. А самый простой и понятный пример - это реакция слизистой носа на изменения температуры и влажности. Что происходит, когда мы приходим с мороза в тепло? - Течет нос, не долго и проходит. Или если вдыхаем пыль - тоже кратковременный насморк (если насморк сильно длительный, то можно заподозрить аллергию на пыль).
Еще есть аспириновый насморк, насморк беременных, насморк на солнечный свет и тд и тп.
В старых классификациях часть этих насморков имели свои названия, часть считались вазомоторным ринитом.

Ну что же, а теперь самое интересное.

Согласно разным статистическим выкладкам, неинфекционный и неаллергический ринит встречается у 85% новорожденных (ринит новорожденных), до 60% у детей до года и где-то у четверти у детей до 3х лет.
Да, это те самые стойкие насморки без какого-либо явного эффекта от лечения и особо не мешающие развитию (еда и сон) детей.
Таким образом, педиатру требуется исключить инфекционную природу насморка и дальше объяснить о нормальности сего состояния.

Лечение при этом не требуется. Эпизодическое воздействие солевыми растворами в виде капель без дальнейшей аспирации несколько улучшает течение этого насморка, а дальше он постепенно угасает самостоятельно.
Так что насморки у грудничков в основной своей массе это еще один повод для беспокойства родителей и не более.

Однако, главное не забывать, что:

👉 до года, а лучше до 1,5 лет, солевые растворы не должны быть доставлены в нос никак, кроме как в виде капель (флаконы или пипетки), и что все же ОРВИ у таких малышей тоже бывают (с густыми соплями, температурой, чиханием, конъюнктивитом и прочими прелестями). При этом обычно заражают его ранее заболевшие домочадцы или гости (а больше они ни с кем и не контактируют). Тогда переходим к закапываю и осторожному удалению сопелек по несколько раз в день по мере необходимости.

👉 осторожный туалет носа при затрудненном дыхании у детей обязателен (в возрасте до 1,5 лет - капаем солевой раствор и через пару минут удаляем все лишнее из носа)

👉 отсасывание соплей под давлением, особенно при заложенном носе - это БОЛЬНО! Не испытываем свою психику детским плачем - стараемся сделать это более нежно.

Впрочем, при желании можно и "полечить": начнем со шприцевания носа и постоянных аспираций, лучше пылесосом, потом подключим сульфацил натрия - это если педиатр из старой школы или тобрадекс, если прям современный, накинем отхаркивающих и фенистила там, или зиртека... 😓😰
Насморк при таком подходе рано или поздно тоже пройдет.
Как раз недавно в одном чате проскочило обсуждение подобных назначений. Оказывается, что они (такие назначения) все еще существуют, кроме этого, до сих врачами, в том числе именующими себя доказательными в самых доказательных клиниках рекомендуется не только вагон ненужных препаратов, но и различные инструменты "для пыток" - шприцы, промывания и тп 😳

Так что все как всегда просто. А усложнять только для того, чтобы оправдать некислую стоимость приёма - ну такое... В концов концов, хотя бы не навреди...

Продолжение следует. Всем обнимашки! ❤️

С первым снегом!!!

Про кольцевидную эритему и фестончатые края - продолжение.

Что нам известно:

1. Длительный контакт с инфицированным клещом.
2. Температура при обнаружении клеща.
3. Неадекватная антибактериальная профилактика болезни Лайма.
4. Появление высыпаний через 10 суток от эпизода температуры.
5. Сыпь представлена 2 типами.
6. Выраженная бактериальная инфекция по данным общего анализа крови, без явного источника.

Это факты.

Теперь разложем пасьянс из этих событий.

1. Клещ - профилактика вне рекомендаций - сыпь (мигрирующая кольцевидная эритема, эритема в области укуса)- бактериальна кровь.

2. Температура - сыпь (фестончатая эритема) через 10 суток.

Так уже проще.

В итоге у пациента имеем 2 инфекционных заболевания:

Болезнь Лайма, она же клещевой боррелиоз. С характерными симптомами в виде эритемы в месте укуса на 7-10 сутки и дальнейшее хаотичное появление и угасание колец по телу. А так же бактериальную кровь.
И парвовирусную инфекцию - в целом малосерьезная инфекция с симптомами в виде высокой лихорадки в первые дни и появление характерной эритемы с рваными краями.

Лайм лечится агрессивной антибактериальной терапией, ну а парвовирус сам отступит.

Вот. На первый взгляд врачевание это вроде как очень сложно, а по факту аккуратно разбирая нагромождение симптомов, синдромов и домыслов у пациента и получаем в 99,9 случаях, что-то простое и банальное.

Как всегда, все просто!!! 😁

Что делать, если борьба с насморком только лишь солевыми растворами и постоянными сморканиями мало что меняет? И сопли появляются снова и снова?
(Возраст, когда ребёнок ходит в сад).

Немного перескочим возраст садовской адаптации и формирование иммунитета и поговорим о детках 3х-6ти лет.

В этом случае, и в этом возрасте, в первую очередь, обращаем внимание на следующие звоночки:

✔️ гнусавый голос
✔️ сильное сопение или храп
✔️ часто приоткрый рот, дыхание через рот
✔️ проблемы со слухом
✔️ одутловатое лицо
✔️ нескончаемые ОРЗ и ОРВИ, и не с одним только насморком.

И если нашли хотя бы один из них или больше - скорее всего аденоиды ребетёнка решили чуть подрасти и периодически еще и воспаляются...

В этом однозначно нет ничего глобального страшного. Но проблемку надо решать.

Самое первое, что я рекомендую в таких случаях, это попробовать консервативно справиться с этим (то есть не резать), но иногда бывает и так, (например, если звоночки из списка выше уже все ваши), что необходимо сделать небольшое обследование и идти сдаваться принимать решение об оперативном лечении - совместно с хорошим оперирующим ЛОР-врачом.

Для консервативного лечения, и даже предварительной диагностики, ЛОР-врач не нужен от слова вообще. Он, конечно, скорее всего, справится - тут главное, чтоб он и сам был заинтересован в операции не больше родителей. Но вообще, это рядовая задача педиатра.
И уж скажу прямо - минимум одного вы точно знаете 😂

З.Ы. Сезон прям разгорается, уже и грипп мы во всю фиксируем тестами, но каналом постараюсь заниматься. Более того, задуманы выходы на другие платформы. Все зависит от того, как у нас новые доктора выступать будут (простите, пока не представляю, рановато, знаете ли) 😅

Всех обнял! Заварите зеленого чайку и в пледик ❤️

Рекомендую Тимура, как грамотного, профессионального педиатра. Обращались к нему, откликнулся очень быстро, поставил точный диагноз и рекомендовал лечение, которое помогло. ❤️

——————

Была на приёме с дочкой 28.09.24. Доча маленькая, 6 месяцев всего, режутся зубки верхние, сильный насморк, последние 2 дня стала сильно кашлять, боялась, чтоб не бронхит​, пневмонии​, и т. д. Попали случайно в Сперанского, так как живём в Московской области, г. Ивантеевка. Очень рада, что нам попался такой замечательный доктор, как Тимур Александрович, очень внимательный, позитивный, все рассказал подробно, дочу всю осмотрел, дал рекомендации. Честно, его можно слушать бесконечно, столько всего полезного мне рассказал. Жалко, что у нас нет таких врачей! Процветания Вам и успехов, спасибо большое за Вашу доброту и качественную работу. 🙏

——————

Потрясающе внимательное отношение к пациентам! Благодаря его небезучастному отношению смогла получить максимальную информацию о здоровье своего сына-инвалида и направление на допобследования. Пока что находимся в поисках окончательного диагноза, но заключение Тимура Александровича получает больше подтверждений, чем иные версии специалистов. Ну и отдельно - личное обаяние, легкий и непринужденный прием для ребенка с большими поведенческими недостатками - очень важно.

👆👆👆
Немного Ваших отзывов, дорогие пациенты, спасибо Вам за высокую оценку нашей работы, очень и очень приятно!!! ☺️☺️☺️❤️❤️❤️
Такая оценка и довольные пациенты - это то, ради чего мы все это затеяли 🥳

Тема 👆 касается не только больных диабетом, но и людей с преддиабетом и людей с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением и постоянным и уверенным набором лишнего веса.

Сдаются все что ли? Тогда выход туристов! 😁