Когда сажать на горшок

«Что? Вам уже годик, а ребенок делает свои дела в подгузник? До школы что ли будете в подгузниках ходить? Мои уже в 2 месяца сами на горшок ходили…». Знакомо? 😉 При слове «горшок» у многих мам малышей начинает подергиваться глаз. И не потому, что с горшком какие-то проблемы. Просто это одна из самых любимых тем всевозможных советчиков — тех, кто «знает лучше» и «хочет только добра». А что об этом знает доказательная медицина?

Некоторые родители высаживают детей практически с рождения. И это нормально. Хорошо, что вы замечаете сигналы ребенка. Если не высаживаете — это тоже нормально.

До 2х лет дефекация над раковиной или на горшке — это рефлекс и механизм отличается от самостоятельного похода в туалет. Ребенок ещё не может контролировать мочеиспускание и дефекацию, не осознает этого, а нервная система ещё «не готова» думать об этом. Если у вас получается — супер! Если нет — не страшно, малыш научится всему в своё время.

«Нормально» начинать писать и какать в горшок примерно от 2 до 4 лет для нейротипичных детей. В кавычках, потому что каждый ребенок индивидуален и готовность к горшку у всех наступает в своем возрасте.

Что поможет понять, готов ли именно ваш ребенок:

✅ просит пользоваться горшком или носить нижнее белье, хочет быть как взрослый;
✅ может надеть/снять одежду;
✅ демонстрирует независимость и использует слово нет;
✅ следует за родителями в ванную и проявляет интерес к туалету;
✅ дефекации регулярные и/или предсказуемые;
✅ подражает родительскому поведению (вообще, не только в вопросах туалета);
✅ способен выполнять простые инструкции: подходить, садиться;
✅ сообщает о грязных подгузниках и хочет быть чистым;
✅ остается сухим в течение двух часов или какое-то время после сна.

Не обязательно, чтобы ребенок умел всё из списка.

Лучше начинать знакомить ребенка с туалетом заранее — примерно от года до полутора лет. Можно рассказывать о туалете, о том, как писают собачки и кошечки, что все люди тоже писают и какают, но взрослые не носят подгузников, читать книжки, играть в игры.

❗Важно! Не настаивайте, если ребенок не интересуется или не хочет. Тогда может возникнуть протестное поведение и эффект от приучения к туалету будет обратный. Можно вернуться к вопросу через пару месяцев.

Если вы видите, что ваш ребенок готов, интересуется горшком, садится на него, усаживает на него игрушки, чтобы они пописали, пора начинать туалетный тренинг. Но об этом я расскажу в следующем посте 👩‍⚕️

😴Дневной сон ребенка😴

Нужен ли ребенку дневной сон, и когда от него можно отказаться? Как быть, если ребенок не хочет спать днем, а в саду заставляют?

Для меня это болезненная тема. Моя дочка отказалась от дневного сна уже в 2 года. А когда я перестала пытаться ее уложить, жизнь стала одновременно немного проще и немного сложнее. Так вышло, что в нашем случае дневной Мирин сон больше был нужен мне 🤷‍♀️

Плюсы дневного сна — можно передохнуть маме. Минусы — долгие укладывания, нет времени «на себя» родителям вечером.

А как же понять, нужен ли дневной сон самому ребенку? Как всегда, ответ — всё индивидуально. Кто-то перестает спать в 2 года, а кто-то в 6-7 лет. Если ребенок спит суммарно 10-13 часов и в течение дня бодр и весел, значит для него дневной сон не обязателен. Нормы дневного сна см. в картинке.

Есть признаки того, что ваш ребенок «готов» больше не спать днем. Это:

✅ если укладывания на дневной сон занимают часы;
✅ если перед началом укладывания на дневной сон ребенок не проявляет признаки усталости: трет кулачками глаза, зевает, становится более капризным;
✅ если вы пропускаете дневной сон, и на ночь ваш малыш засыпает «спокойно» и быстро, без истерик;
✅ если после дневного сна уложить ребенка на ночь становится почти невозможно, он бегает по потолку;
✅ если ночные укладывания стали очень поздними: в 23:00– 00:00 или позже.

Анализировать эти признаки нужно не за один раз (день), а за период. Как и у взрослых, у детей дни бывают более утомительные, чем другие. Может быть так, что один — два дня ребенок нормально живет без дневного сна, а на третий начинаются истерики.

Переход на один ночной сон может занимать несколько недель или месяцев. То спит днем, то не спит. И это нормально. Наблюдайте за ребенком, ориентируйтесь на его состояние и самочувствие.

#доклизавета_сон

Недавно мы обсуждали противопоказания к вакцинации. Среди них есть и аллергические реакции на компоненты вакцин. Например, многие слышали об аллергии на яйца и связанные с ней ограничения вакцинации 🍳. Мои коллеги: Ольга и Игорь из клиники Чайки написали на эту тему подробный пост. Делюсь с вами👇

Аллергия на вакцины

Когда правда стоит опасаться вакцинации, а когда опасения напрасны!?

Начнем с того, что не является аллергией на вакцину
отек и покраснение в месте инъекции, температура, вялость. Это нормальная реакция на вакцинацию, купировать ее помогут Нурофен или Парацетамол


Сыпь, которая развивается через несколько дней после вакцинации.
Тут есть два варианта: либо это иммунный ответ на живую вакцину от кори или ветрянки (и это нормально!), либо это вообще не связано с вакцинацией (и ребенка нужно показать врачу)


А если ребенок – аллергик?

Пищевая аллергия у ребенка – не всегда противопоказание к вакцинации, а вот анафилактическая реакция на конкретную вакцину в анамнезе – да, и тут нужна консультация врача-аллерголога

Тяжелые аллергические реакции на вакцины, которых опасаются врачи, встречаются крайне редко, но их трудно предсказать.

Поэтому до вакцинации мы всегда спрашиваем, была ли у ребенка реакция на предыдущие прививки. Если да, то какая: немедленная или отсроченная? Так мы оцениваем риски.

Все острые реакции (они редки!) возникают в течение 30 минут, большинство – в течение 15 минут, редко в течение часа

Что это за реакции:
зуд кожи
крапивница
свистящее дыхание
кашель
заложенность носа
отек губ
снижение давления

Наиболее тяжелая форма IgE-опосредованной аллергической реакции – анафилаксия.
Она развивается редко (0.3-1 случай на 2 млн доз вакцин).

Поэтому после вакцинации мы наблюдаем за пациентами в течение получаса, чтобы не пропустить любую возможную реакцию и оказать помощь.

Есть реакции, похожие на анафилаксию, но на самом деле связанные с тревогой (обмороки), – врачи их не спутают. А пациентам, которые могут упасть в обморок, лучше проводить вакцинацию лежа на спине.

Теперь подробнее о компонентах вакцины, на которые бывает аллергия

1. Желатин🍮

Входит в состав некоторых вакцин в качестве стабилизатора, например, есть в вакцинах против кори, краснухи, паротита (MMR) и ветряной оспы.

Люди, которые реагируют на желатин при приеме внутрь, должны быть обследованы аллергологом до получения вакцины, которая содержит желатин

2. Белок куриного яйца🥚

Яичный белок присутствует в вакцинах от желтой лихорадки, MMR, а также паротитно-коревой вакцине, вакцинах против гриппа, клещевого энцефалита и бешенства, но в таком малом количестве, что клиническое значение это имеет только для вакцины от желтой лихорадки.

*отечественные вакцины против кори и паротита выращиваются на клетках перепелиных эмбрионов.

Людям с аллергической реакцией на яичный белок делать прививки можно и нужно, но с предварительной консультацией педиатра или аллерголога: все же есть нюансы!

3. Казеин🥛
Казеин – белок, который содержится в коровьем молока

Пациенты с анафилаксией на БКМ, могут реагировать, например, на вакцины от столбняка и дифтерии, в которых содержатся следы казеина (даже не следы, нанограммы следов!). Подавляющее большинство пациентов с аллергией на казеин не имеют аллергических реакций на вакцины, но если у ребенка была анафилаксия на БКМ, необходимо обсудить особенности вакцинации с врачом – педиатром или аллергологом.

4. Тимеросал (мертиолят) и феноксиэтанол

Эти вещества добавляют в вакцины в качестве консервантов. Немедленный тип аллергической реакции они, как правило, не вызывают, но могут вызвать реакции отсроченные: уплотнения в месте инъекции и покраснение

5. Гидроксид алюминия

Применяется в качестве адъюванта при производстве вакцин, то есть его добавляю в вакцину для повышения ее иммуногенности, то есть для улучшения иммунного ответа. Может вызывать местные реакции в месте инъекции (уплотнение, покраснение), но не более того.

6. Антибактериальные препараты

Некоторые вакцины могут содержать следовые концентрации противомикробных препаратов, например, неомицина, полимиксина В, канамицина, гентамицина и стрептомицина

Если у пациента ранее были острые реакции при введении этих антибиотиков, перед вакцинацией нужно проконсультироваться с аллергологом.

6. Латекс🧤

Латекс входит в состав упаковок вакцин (пробки, поршни шприцов)

Людям с аллергией на латекс не следует набирать вакцину через резиновую пробку (сначала нужно ее удалить, а затем набрать вакцину непосредственно из ампулы), а мед.персоналу нельзя использовать латексные перчатки

7. Дрожжеподобные белки

Содержатся, например, в вакцине против гепатита В и вируса папилломы человека, но в следовых концентрациях. А сама аллергия на дрожжи встречается редко

Мы рассмотрели основные компоненты вакцин, которые могут вызывать аллергическую реакцию, но если у вас есть сомнения – стоит проконсультироваться с врачом: он взвесит риски и пользу в вашем конкретном случае, все разъяснит и успокоит

Помните: вакцинация важна и нужна, с ее помощью можно предотвратить серьезные заболевания. Аллергические реакции возможны – это правда, но в большинстве случаев наличие аллергии – не повод отказываться от защиты, которую дают вакцины

🚽Туалетный тренинг🚽

Туалетный тренинг — это процесс обучения ребенка использовать туалет или горшок по прямому назначению.

Если вы видите, что ваш ребенок готов, интересуется горшком или унитазом, садится на него, усаживает на него игрушки, чтобы они пописали, пора пробовать начинать туалетный тренинг.

О том, как определить, что ребенок к этому уже готов, рассказывала в прошлом посте

Заранее, еще до того, как усадить ребенка на горшок, изучите с ним вопрос туалета. Дети познают мир через игру. Поэтому в дело пойдут все подручные материалы: книги, мультфильмы, истории о том, как какают дети и звери, ролевые игры с игрушками. Это важно регулярно повторять — одного раза будет недостаточно. Смотрите за тем, что понимает малыш и что уже хочет делать.

❗Крайне важно! Проводите туалетный тренинг (да и вообще любое обучение) только через любовь и поощрение. Запугивание приведет к отказу ходить в туалет и/или запорам/энурезу.

Когда? Высаживать на горшок лучше всего после еды. Это момент, когда дефекация стимулируется рефлекторно, и происходят физиологические позывы к дефекации. Так ребенку будет проще покакать. Лучшее время для туалета — после завтрака, но вначале можно пробовать высаживать после каждого приема пищи.

Сколько сидеть? Долго сидеть не нужно, достаточно 5-10 минут. Если за это время ничего не произошло — не важно. Похвалите ребенка и отпустите 😊

Напоминать или нет? Первое время можно напомнить о туалете после сна и в течение дня, если вы замечаете, что ребенок уже долго не ходил в туалет. Важно! Не доставайте ребенка, не напоминайте слишком часто, это может вызвать у ребенка протест. И, конечно, не нужно ругать малыша, если он описался несмотря на ваше напоминание.

Спецодежда? Чтобы облегчить процесс, часто рекомендуют снимать подгузник и надевать ребенку удобную одежду. Главное, чтобы она легко снималась (в идеале, чтобы ребенок мог справиться с этой задачей самостоятельно). В этой связи есть рекомендации приучать к горшку летом. Но в условиях отапливаемых квартир и домов это не обязательно.

Некоторые дети предпочитают горшок, а некоторые — унитаз. Если ребенок уже уверенно ходит в туалет на горшок, можно постепенно знакомить с унитазом.
Горшка может не быть под рукой, например в ТЦ или в детском саду.

Чтобы не свалиться есть специальные сидушки на унитаз и подставки под ноги для более физиологичной дефекации. Если ребенок боится звука смыва туалета, не смывайте, пока рядом ребенок. Он привыкнет чуть позже.

Приучение в ночное время и во время дневного сна лучше отложить до тех пор, пока ребенок не научится ходить в туалет в течение дня.

Причины отказа от туалета (напишите в комментариях, с какими вы сталкивались и какие из них нужно разобрать подробнее):

✅ больно (запор, анальная трещина)
✅ сопротивление обучению, протестное поведение
✅ брезгливость (плохо пахнет и т д)
✅ скучно
✅ не хочется в туалет (часто напоминают)
✅ ребенок не готов (слишком рано начали приучать)
✅ боится угроз и что будут ругать

У некоторых детей может возникнуть сопротивление обучению. Любому обучению, не только туалету. В возрасте от 2 до 4 лет многие тоддлеры начинают проявлять свою независимость. Если вы всё чаще начинаете спорить с ребенком, заставлять его, самое время поставить туалетный тренинг на паузу на несколько недель или месяцев.

Если ребенок категорически отказывается от горшка, стоит проконсультироваться у педиатра и исключить ряд проблем: РАС, СДВГ, функциональные запоры, анальные трещины и др. Запоры и трещины могут вызывать боль, о которых ребенок не всегда может сказать. О неочевидных признаках запора писала тут. 

Тогда стоит отложить туалетный тренинг на пару недель или месяцев, чтобы разобраться в ситуации.

Чтобы туалетный тренинг проходил эффективнее, используйте различные стимулы и поощрения. Например:

✅ похвалите за сидение на горшке, за «сухой» период, за «результат»;
✅ дарите подарки (но не злоупотребляйте, потому что от этого иногда бывает обратный эффект);
✅ используйте мотивационный календарь с поощрительными наклейками или рисунками;
✅ игры или книжки, которые вы будете давать ребенку только во время сидения в туалете.

Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха

Геморрагическая сыпь — это большая группа сыпей, и она может возникать из-за множества причин. Ее боятся и родители, и врачи. В первую очередь потому, что она может быть одним из симптомов менингита. Но всегда ли она свидетельствует о нем?

Сегодня расскажу об одной наиболее часто встречающейся сыпи — геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха. Она как раз не связана с менингитом.

Многие родители сталкиваются с тем, что не все врачи знают об этой болезни, ведь встречается она редко.

Детские васкулиты — это большая группа довольно сложных болезней. Они протекают очень по-разному и затрагивать разные органы: кожу, почки, желудочно-кишечный тракт, сердце и другие органы.

Васкулит — это воспаление стенок кровеносных сосудов. В зависимости от того, где произошла «поломка» сосуда мы определяем тяжесть течения болезни, ее тип и причину.

Васкулит встречается примерно у 23 детей на 100 000 населения каждый год. Самые распространенные первичные васкулиты — это пурпура Шенлейн-Геноха (49%) и болезнь Кавасаки (23%), о ней поговорим в другой раз.

При геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха (ВШГ) разрушаются мелкие кровеносные сосуды. Его еще называют ревматическая пурпура (см. рисунки).

Отличительные особенности ВШГ:

🩸 Она не исчезает при надавливании прозрачным стаканом.
🩸 Похожа на синяки или на кровоподтеки.
🩸 Может быть разного размера.
🩸 На ощупь обычно плотная.
🩸 Может быть болезненная.
🩸 Находится на ногах, реже на туловище и руках

Основные отличия сыпи при ВШГ от сыпи при менингите. Она более крупная, а при менингите более мелкая. Самочувствие ребенка обычно хорошее, а при менингите очень плохое. При ВШГ может не быть температуры, а при менингите обычно очень высокая лихорадка.

Чаще всего ВШГ болеют:

🩸 Мальчики (примерно в 2 раза чаще, чем девочки).
🩸 Дети от 4 до 6 лет.
🩸 Зимой и весной.

Точная причина геморрагического васкулита неизвестна, но чаще всего он встречается после некоторых инфекций: β-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, грипп, парагрипп, вирус Эпштейна-Барра, аденовирус, парвовирус и микоплазма. Вирусы инициируют накопление комплексов с IgA в стенках сосудов, которые начинают разрушаться, и появляется специфическая сыпь в виде кровоподтеков.

Характерные симптомы васкулита Шенлейн-Геноха:

🩸 Специфическая сыпь, которая не бледнеет при нажатии прозрачным стаканом (99-100%)
🩸 Боль в суставах (50-75%)
🩸 Боль в животе (50%)
🩸 Поражение почек (25-50%)

Эти симптомы могут появляться не одновременно, а в течение нескольких недель или месяцев.

Если у ребенка появляется любая нетипичная для него сыпь — это повод обратиться к врачу.

У детей (НЕ у взрослых) ВШГ чаще всего проходит самостоятельно, без лечения, без каких-либо последствий для здоровья. Тем не менее, так как он приводит к поломке сосудов, нам необходимо контролировать общий анализ мочи, чтобы не пропустить поражение почек.

🩸Низкие нейтрофилы. Что делать? Куда бежать? 🩸

Очень часто бывает, что сдают общий анализ крови малышу, особенно до 3 лет, находят там низкие нейтрофилы и отправляют к иммунологу, гематологу, физиотерапевту и многим другим специалистам, назначают множество анализов (а многие из них болезненные). А затем «лечат» анализ. Да и прививки запрещают делать. Складывается ощущение, что ребенок глубоко болен. Хотя при этом малыш весел, бодр и ведет себя как обычно 🤷‍♀️

Существует множество нейтропений (снижение количества нейтрофилов), и сегодня мы поговорим о доброкачественной младенческой нейтропении. Наиболее часто встречающемся состоянии у детей до 1 года.

Что такое нейтропения? Это снижение абсолютного числа нейтрофилов в крови (ANC). То есть строка, где написано 10^9/л.

Относительное число — это %. И оно не говорит о нейтропении. В некоторых результатах написаны значения только в %, тогда очень важно, чтобы врач пересчитал их в абсолютных значениях.

Немного теории. В крови находится лишь около 3% нейтрофилов. Подавляющее большинство находится в костном мозге, еще небольшое количество — в тканях и прикреплены к стенке кровеносных сосудов. Поэтому, общий анализ крови (ОАК), который мы проводим, дает нам информацию только о 3% нейтрофилах и не определит полностью, как наш организм может защищаться от бактериальной инфекции.

Для нас очень важно, достаточное ли количество нейтрофилов попадает в место инфекции. К сожалению, не существует 100% теста, который определил бы количество нейтрофилов, которое попадает в ткани.

О том, хорошо ли нейтрофилы справляются с инфекцией, можно судить по расспросу и осмотру на приеме у педиатра.

И вот вы сдаете кровь ребенку 6 месяцев и видите там цифру 0,8. Врач говорит непонятное слово нейтропения. Что делать дальше?

Считается, что риск инфекции начинает увеличиваться при количестве нейтрофилов ниже 1,0 *10^9/л. Но это только если в костном мозге нет достаточного запаса нейтрофилов.

Если специальных тестов нет, как же мы узнаем, болен ли ребенок?

❗Самый главный признак: как часто болеет ваш ребенок? И это не обычные ОРВИ, а частые серьезные бактериальные инфекции, требующие назначения антибиотиков. Вдобавок ко всему антибиотики плохо работают, их приходится менять и ребенок очень долго выздоравливает.

«Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов» (НАЭПИД) совместно с Благотворительным Фондом «ПОДСОЛНУХ» разработала особый список, как не пропустить серьезные заболевания (см. рисунок).

Если что-то есть из списка — обязательно обратитесь к врачу.

Большинство причин нейтропении доброкачественные, то есть самопроходящие, особенно если есть хоть один анализ с нейтрофилами выше 0,8.

Подчеркну, что доброкачественная нейтропения — это состояние, которое начинается у детей до 3 лет. Если количество нейтрофилов маленькое в более старшем возрасте, лучше дополнительно проконсультироваться с педиатром. Если это не острая вирусная инфекция, он подскажет вам дальнейшую тактику 👩‍⚕️

🧢Шапка!🧢

Сколько же споров бывает вокруг шапки ребенка! Даже наши родители до сих пор нам твердят, чтобы мы ее надели. Что говорить, когда речь заходит о «необходимости» утеплить ребенка. Вариантов претензий множество: «надень», «натяни на уши», «неправильная шапка» и т. п. А уж историй про прогулку и комментарии окружающих к ребенку, а точнее к родителю с ребенком без шапки! 🙄

Мне очень запомнилась история, когда проходящий мимо полицейский предъявил претензии маме ребенка, который гулял в ноябре без шапки (она была с собой, но ребенку было жарко). В результате все закончилось визитом в полицию и неприятными разбирательствами. На мой взгляд это была страшная несправедливость и невоспитанность. До сих пор меня бомбит от этой истории😡

А если шапку все же надели, то каждому прохожему есть, что поправить! Например, как-то у Миры была мода надвигать шапку на глаза. Каждый встречный считал своим долгом сказать мне об этом. За получасовую прогулку возле дома не в самом людном месте я могла набрать до 20-30 комментариев по этому поводу. Я считала.

Длинное вступление, теперь к делу. Давайте рассмотрим особенно частые «шапошные» аргументы. А вы обязательно поделитесь в комментариях, если сталкивались с подобными ситуациями.

Утверждение № 1
Если не носить шапку, обязательно заболеешь.
Холодные уши и нос никак не связаны с насморком. ОРВИ вызывается вирусом, а не переохлаждением. Если гулять без шапки на Северном полюсе, где нет людей, ОРВИ не подхватишь никогда. А вот отморозить уши в -30С вполне можно.

Утверждение № 2
Заболеешь менингитом.
Шапка не спасет от менингита. Эффективность, как от шапочки из фольги от инопланетян. Только менингит реально существует (как и энцефалит). Вызывается вирусами и бактериями, в том числе вирусом ветрянки. Единственная защита — вакцинация от ветрянки (варилрикс), от пневмококка (Превенар 13), и от менингококков (Менактра, а тем, кто не в России доступна Бексеро). Про календарь прививок рассказывала тут.

Утверждение № 3
У младенцев через родничок мозг застудится.
Думаю, здесь имеют в виду менингит. Но может и еще что-то. В любом случае через родничок он возникнуть не может. Заражение может произойти только после контакта с больным человеком. Кроме того, если надевать шапку грудничку в теплую погоду, существует риск перегрева.

Утверждение № 4
Будут болеть уши
Обычно здесь боятся отита. Но и тут всё не совсем так. Отит, который чаще всего бывает у детей — из-за соплей, его невозможно усилить холодом. Он находится ЗА барабанной перепонкой, и ветер при всём желании не сможет за нее проникнуть. (Оффтоп, по этой же причине не помогают капли в уши, кроме обезболивания). Иногда боль в ушах может быть связана с воспалением тройничного нерва, которое может провоцироваться холодом. В этом случае стоит обратиться к неврологу и узнать конкретную причину боли.

Утверждение № 5
От холода будет болеть голова
Да, такое может быть, называется холодовая головная боль. Чаще возникает из-за поедания мороженого, а не гуляния без шапки. Но не все люди этому подвержены, около 40%. Тут должна быть прямая взаимосвязь: погулял без шапки — заболела голова. В этом случае стоит обратиться к неврологу, чтобы разобраться в причине, ведь холод может быть только триггером.

Что еще может быть из-за гуляния без шапки? Вы или ребенок можете замерзнуть и вам будет некомфортно.

Вывод. Считаю, что ношение шапки — это личный выбор каждого. Если без нее холодно, надевайте обязательно. Если не холодно — не надевайте. Если она нравится, носите с удовольствием. Если не нравится — не носите. Если без нее неприятные ощущения и головная боль — не ходите без шапки. Все люди разные, у всех разная устойчивость к холодным температурам. Прислушивайтесь к своим ощущениям и чувствам вашего ребенка 👩‍⚕️