Случай из практики

К психотерапевту обратилась девушка (27 лет) по поводу повторяющегося выдавливания гнойничков, царапания кожи (в основном лица и рук), появление ран, рубцов. Её перенаправил дерматолог, после неэффективного лечения “угревой сыпи”, а также из-за социальной тревожности и чувства вины.

Девушка начала выдавливать и чесать мелкие неровности на коже лица около 4 лет назад - в период стресса на работе. Со временем поведение усилилось: ежедневно проводит от 30 минут до 2 часов перед зеркалом, выискивая "несовершенства". Часто делает это автоматически, но иногда - как ритуал, чтобы “почистить всё до конца”.

Она понимает негативные последствия для своей внешности и уже неоднократно предпринимала попытки "остановиться". Но вновь и вновь возвращалась к ковырянию и расчёсыванию кожи. При этом она ругала себя за проявления подобной слабости и часто уходила в социальную изоляцию до тех пор, пока не заживёт.

🚩 Данный клинический случай является типичным примером экскориационного расстройства, которое проявляет себя следующими основными симптомами:

➖ Периодическое расчесывание кожи.
➖ Безуспешные попытки остановить или уменьшить ковыряние кожи.
➖ Значительные повреждения кожи в результате ковыряния.
➖ Симптомы приводят к значительному стрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Предполагаю, что большинство людей нет-нет, да и выдавят у себя какую-нибудь маленькую "козявку" на коже.... Но не спешите бить тревогу - это ещё не расстройство. А вот на расчесывания и ковыряния, которые соответствуют критериям, описанным выше, вполне стоит обратить внимание.

P.s.: В данном случае мы обошлись без использования медикаментов. Была только когнитивно-поведенческая терапия на протяжении 3 месяцев. Расчёсывания ушли процентов на 95% и кожные покровы хорошо восстановились. Надеюсь, дальше будет без рецидивов.

Эффекты психотерапии в лечении тревожных расстройств

В повседневной клинической практике часто сталкиваюсь со своего рода стереотипами в восприятии методов, которые используются для лечения тревожных расстройств. Я про медикаментозное лечение (в первую очередь антидепрессанты) и психотерапию.

Препараты.

В народе достаточно прочно устоялась идея о том, что антидепрессанты должны исправить работу нейромедиаторов. Где-то там накопиться и добавить серотонина, которого не хватает. Т.е. они работают на нейрохимическом уровне и приводят к каким-то там изменениям в головном мозге. Мол, таблетка меня лечит и успокаивает.

Но в то же время многие опасаются побочных эффектов, а также возврата болезненных симптомов после отмены лечения.

Психотерапия.

Здесь скорее акцент на том, что человек ищет для себя возможность исправить "неправильные мысли", а также выговориться, найти понимание и поддержку.

Но в то же время многие считают, что разговорами особо ничего исправить не получится. "Я это всё понимаю, но на мне все эти ваши техники не работают".

Ну и два извечных вопроса со скепсисом:
▪️"Доктор, ну вот скажите... Как таблетки могут изменить мои мысли?"
▪️"Ну а как можно психологическими разговорами убрать головокружение / перебои в сердце / спазмы в животе?"

В общем, об этом рассуждать можно долго. И в своих рассуждениях мы частенько можем опираться на домыслы, искажая суть. Но есть ли у нас научно обоснованные факты?

Для примера я решил взять более узкий вопрос и поделиться с вами результатами мета-анализа функциональных нейронных изменений, связанных с психотерапией при тревожных расстройствах (18 исследований, 419 пациентов).

Ссылка на исследование 👈

Основной вывод: Успешная психотерапия при тревожных расстройствах связана с функциональными нейронными изменениями в префронтальных контрольных областях и лимбических областях, связанных со страхом. Снижение активации в этих зонах может указывать на связанную с терапией нормализацию восприятия внутренней и внешней угрозы, последующего распределения когнитивных ресурсов и изменений когнитивного контроля.

Другими словами, мозг может перестраиваться и образовывать новые связи в ответ на психотерапию. И это не про "обсудили проблему и стало легче", а про "научились новому и закрепили это на уровне нейронных связей".

Результаты этого исследования не делают процесс психотерапии проще и быстрее, но к сведению их явно стоит принять 😎

Разумеется, одной публикацией всех вопросов не закрыть. Продолжение следует.

Может ли психотерапия навредить?

Здравствуйте! Хотела бы тоже задать вопрос. Сходила на сессию арт-терапии с запросом «прокрастинация, не могу сесть за сценарий фильма и разные мелкие текущие дела». Я нарисовала маску прокрастинации на сессии и мы стали обсуждать, как и когда она появилась, т.е. травмы. Прокрастинация не прошла, зато крышу снесло, вплоть до суицидальных мыслей, и пессимизм такой ужасный был. Мой вопрос такой: это же было неправильно вот так в мою травму лезть, да еще оставить меня «в ней» и домой так отправить?

#вопросподписчика

Многие грешат на препараты из-за их побочных эффектов, а психотерапию представляют без них. Но это не так. В ходе психотерапии точно также можно столкнуться с нежелательными или побочными эффектами. Другое дело, что чаще всего они игнорируются и не учитываются (и это проблема).

В качестве примера приведу данные свежего мета-анализа, где из 1430 соответствующих публикаций только 57 из извлеченных оригинальных исследований отслеживали потенциальные негативные эффекты, и только три небольших исследования указали на негативные эффекты. Ссылка на исследование 👈🏻

Мой вопрос такой: это же было неправильно вот так в мою травму лезть, да еще оставить меня «в ней» и домой так отправить?

Без супервизии данного случая невозможно дать оценку действиям специалиста. Но если говорить обобщённо, то без достаточной диагностики явно не стоит спешить с какими-либо интервенциями. Часто можно встретить историю, когда буквально с первых встреч специалист пытается направить усилия на "проработку" травматического опыта. Или предлагает проективные техники, как в данном случае, без достаточного времени на переработку эмоциональных переживаний.

Какая-то часть клиентов воспримет подобные интервенции достаточно легко и с энтузиазмом и, вероятно, может получить от них пользу. Но если речь идёт, например, про клиента с КПТСР или ПРЛ, то такая работа без предварительной подготовки может значительно ухудшить состояние.

Записал ещё голосовое с пояснениями👌

Почему препарат перестал работать?

Переодически вновь и вновь получаю вопросы на тему того, что пациент принимает какой-либо лекарственный препарат, который ему сперва помогает, а затем "бац" и терапевтический эффект быстро пропадает. Или же снижается постепенно, когда с каждой неделей или месяцем пациенту становится понемножку хуже.

В чём могут быть причины?

1️⃣Тахифилаксия. Это феномен фармакологической толерантности, который характеризуется снижением ответа на фармакологическое воздействие препарата при его повторном применении в течение короткого времени. Это может происходить из-за резкого снижения чувствительности рецепторов к препарату или изменений биохимических сигнальных путей, вызванных предшествующим использованием препарата.

2️⃣Толерантность. Это снижение ответа на препарат в результате постепенной адаптации организма к его действию. Толерантность может развиваться постепенно в течение более длительного периода времени и связана в первую очередь с изменением числа или чувствительности рецепторов. Это может привести к необходимости увеличения дозы препарата для достижения того же терапевтического эффекта.

Т.е. тахифилаксия более быстрое и кратковременное явление, в то время как толерантность обычно развивается медленнее и может быть более устойчивой со временем.

3️⃣ Изменения в состоянии здоровья. Физиологические или психологические изменения, такие как увеличение стресса, развитие сопутствующих заболеваний или обострение основного заболевания, по поводу которого проводится лечение, могут влиять на фармакокинетику и фармакодинамику препарата, что в свою очередь может уменьшить его эффективность. Само собой негативный эффект может оказать приём других лекарственных препаратов, в том числе безрецептурных и, казалось бы, безобидных БАДов.

4️⃣ Изменения в образе жизни. Сон, питание, употребление алкоголя и других психоактивных веществ также могут быть причастны к изменениям эффективности лекарственного средства.

5️⃣ Несоблюдение режима лечения. Банально, но факт. Нерегулярный приём препарата и самовольная коррекция принимаемых дозировок могут привести к снижению эффективности лечения из-за недостаточного поддержания стабильной концентрации препарата в организме.

В любом случае, не нужно спешить с выводами "препарат плохой, перестал работать". Скорее весь процесс медикаментозного лечения важно рассматривать с позиции взаимодействия между человеком и лекарством. И прежде чем как-то пытаться менять терапии, целесообразно более подробно рассмотреть вышеописанные факторы.

Эсциталопрам + атаракс

Недавно в комментариях к одной из моих последних публикаций разгорелся спор о совместном назначении этих двух препаратов.

Можно выделить две противоположные позиции:

1️⃣Многие специалисты назначают эсциталопрам + атаракс на 4-8 недель в качестве прикрытия (для снижения тревоги). Нормально работает 👌

2️⃣ Назначать совместно их нельзя. Врач, который это делает, неуч или преступник.

В чём суть проблемы?

Начнём со второго пункта. Совместный приём этих двух препаратов сопровождается повышением риска удлинения интервала QT.

▪️Это нарушение электрической реполяризации сердца. Обычно он протекает бессимптомно, но может проявляться учащённым сердцебиением, недомоганием, потерей сознания, судорогами, тяжелой артериальной гипотензией, а также остановкой сердца или внезапной смертью вследствие пируэтной аритмии.

▪️Как правило, удлинение интервала QT возникает только при наличии множества дополнительных факторов риска: возраст старше 65 лет, ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания, в случае электролитных нарушений, сердечных заболеваний, заболеваний печени и почек.

▪️Имеющиеся данные говорят о том, что СИОЗС статистически значимо могут повышать риск удлинения QT по сравнению с плацебо, но большого клинического значения это не имеет. Т.е. это допустимый риск.

Ссылка на исследование 👈

▪️Эсциталопрам из всех СИОЗС вероятнее всего имеет более высокие риски удлинения QT.

Ссылка на исследование 👈

▪️Эсциталопрам часто используют совместно с атараксом. Этого делать не следует, так как данная комбинация увеличивает риск удлинения QT.

▪️Собственно, в инструкции к атараксу (гидроксизину) это прямо и указано. Точнее, прописано в противопоказаниях.

С другой стороны…

Возвращаемся к пункту 1. Данный побочный эффект развивается крайне редко (а многие даже и не знают о его существовании). В клинической практике назначается сплошь и рядом без каких-то последствий.

🤷🏻 Вот и выбирай, что хочешь.

В подобных вопросах я придерживаюсь достаточно простой позиции: «Если нет необходимости лишний раз рисковать, то я этого делать не буду».

Полагаю, что в 99 и более % случаев в данной комбинации нет необходимости.

Мне нужен самый лёгкий антидепрессант

Доктор, подскажите, пожалуйста, с какого самого лёгкого антидепрессанта можно начать лечение депрессии?

#вопросподписчика

В психиатрии нет такой классификации, которая делила бы антидепрессанты на лёгкие и тяжелые.

Принято говорить про соотношение риск / польза.

Приём АД должен быть обоснован конкретными показаниями. И начиная их приём мы рассчитываем получить определенную клиническую пользу.

Например, принимая флуоксетин в диапазоне доз 20-60 мг в течение 3 месяцев при депрессии, мы получаем клиническую пользу в виде снижения симптоматики в 50-60% случаев. А если вместо флуоксетина будет плацебо, то в 20-30%.

Т.е. польза от приема флуоксетина на этапе купирующей терапии депрессии может быть в 2 раза выше по сравнению с приемом плацебо.

Но какие риски?

Если мы заглянем в инструкцию, то увидим перечень побочных эффектов. К слову, при приеме плацебо он тоже не равен 0.

И тогда у нас возникает вопрос: «А стоит ли принимать данный препарат, чтобы получить потенциальную пользу? Ведь у его приема есть риски!»

Взвешиваем все «за» и «против» и приходим к выводу, что в данном случае стоит. Т.е. соотношение риск / польза нас устраивает.

✅ Это справедливо для любого препарата.

Например, АД из группы СИОЗС имеют наиболее оптимальное соотношение риск / польза. Поэтому чаще всего они выступают в качестве первой линии лечения.

Можно ли назвать их легкими препаратами? Разумеется, нет. Ведь реакция у всех будет индивидуальной. Кто-то примет 1/4 таблетки сертралина и столкнется с жуткой тревогой / тошнотой / диареей. А кто-то будет принимать максимальную терапевтическую дозировку без единой побочки и иметь отличный терапевтический результат.

С другой стороны трициклические АД (классический вариант - амитриптиллин), которые в целом имеют более плохой профиль соотношения риск / польза. Их эффективность в ряде случаев может быть сопоставима с препаратами из группы СИОЗС, а вот общая переносимость значительно хуже.

Но полно случаев, когда старенький амитриптиллин используется в низких дозах для лечения хронических болевых синдромов и хорошо переносится.

Общий вывод: классификация легкий / тяжелый весьма субъективна. Такой подход к препаратам часто искажает суть лекарственной терапии и мешает получить потенциальную пользу.

Как лечить, чтобы не увеличивался вес?

Доброе утро!
Подскажите пожалуйста, два года принимала Дуксет 60мг + Ренейра 75мг. После постепенной отмены Дуксет появилась бессонница ( трудно заснуть, могу отрубиться в 2 часа ночи и позже, утром с трудом встаю на работу). Еще добавились приступы раздражительности и эмоциональные качели. Очень хочется вернутся назад на препарат, но на фоне приема набрала вес 15кг. Есть ли альтернатива этому СИОЗН, но чтобы вес не набирался. О себе : у меня ТДР, диагностированное 6 лет назад. До приема Дуксет был Стимулотон, который мне не помогал.

Всё собираюсь написать пост про тревожно-депрессивное расстройство (в вопросе обозначено как ТДР), но как-то руки не доходят. Если нужен подробный разбор диагноза, то проголосуйте 🔥

▪️К сожалению, мы совершенно не знаем, какое клиническое состояние скрывается за тем самым ТДР. Это может быть и расстройство настроения, и любое тревожное расстройство, и расстройство личности, и ОКР… Всё что хочешь 🤷🏻

И почему была назначена связка дулоксетин (дуксет) + прегабалин (ренейра) тоже не понятно.

Если мы не знаем, что конкретно лечим, то сложно подобрать препарат, который бы с большей вероятностью мог бы помочь.

▪️Если говорить про СИОЗС, то наименьшим риском увеличения массы тела обладает флуоксетин, а из СИОЗСН - это венлафаксин. Но есть и препараты из других групп. Об этом я готовил отдельное видео про набор веса на антидепрессантах.

Посмотреть можно здесь 👈

▪️Также никогда не следует сбрасывать со счетов психотерапию. Если проблема длительно не решается на протяжении лет, то без психотерапии сложно будет достичь хорошего результата.