Нет пророка в своем отечестве

В последнее время я встречаюсь с огромным количеством предложений (рекламы) по обучению психотерапии, в том числе КБТ. Научим с нуля, без всякого образования, государственный диплом, научим быстро находить клиентов и т.д. Я даже недавно вступил в публичную перепалку с одним из таких «коллег», в процессе получив обвинения в высокомерии и нарциссизме, зависти, а также требование показать мой диплом.
В общем, я решил, что пришло время четко высказать свою позицию по образованию в психотерапии, и в когнитивно-поведенческой терапии, в частности.
Довольно часто путь к образованию в психотерапии сейчас выглядит так – очень формальная переподготовка по психологии и дальше быстрые курсы обучения какому- либо методу психотерапии. Я неоднократно замечал, что коллеги считают базовое образование формальным требованием и с нетерпением бросаются учиться психотерапии. Я считаю, что для того, чтобы заниматься психотерапией, у человека должно быть основательное образование в медицине или клинической психологии. Почему? Банально, но для того, чтобы заниматься человеческой психикой, её надо знать. Надо знать анатомию и физиологию, общую (когнитивную) психологию – память, внимание, мышление и т.д., психологию развития и нейропсихологию, психиатрию, патопсихологию, диагностику и многое другое.
Но дело не только в знании конкретных дисциплин. Человек с базовым образованием в клинической психологии получает шанс развить в себе критическое научное мышление. Такому человеку сложнее поверить, что очередной американский или отечественный гений в одиночку придумал единственно верную систему психотерапии, которая отвечает на все вопросы мироздания. А так, к сожалению, бывает очень часто. Люди с минимальным образованием быстро очаровываются каким-либо методом и относятся к нему совершенно без критики, слепо повторяя одни и те же приемы и метафоры, считая их божественными заповедями и превращая психотерапию в карго-культ.
Во время ковида и волн эмиграции стало ясно, что психотерапия – очень привлекательная профессия. Можно работать удаленно, не нужно никакое оборудование, спрос огромный, и, по мнению многих, не надо долго учиться. Спрос на обучение психотерапии вырос в разы. Ну и в отсутствии строго контроля тут же появились акулы бизнеса. Обычно это люди, имеющие очень слабое представление о психотерапии. Типичный пример – так называемый институт Смарт. Отличный сайт, резиденты Сколково, куча рекламы, в том числе и у Собчак. На деле – абсолютно помоечное образование, полное отсутствие отбора, поступить можно на любую программу без всякого предшествующего образования и быстро стать «специалистом». Главная проблема таких контор (хотя для них это не проблема) – это то, что единственной мотивацией организации обучения являются деньги. И мерилом успеха является исключительно их количество. Недавно нашей Ассоциации поступило предложение о сотрудничестве от одной такой конторы, где в качестве аргумента говорилось, что «мы выпускаем более 500 специалистов в год». И это очень показательно. Ни один нормальный институт психотерапии в мире не может выпустить такое количество специалистов, отвечая за их качество.
У хороших образовательных центров тоже есть мотивация зарабатывать деньги. Но обычно учебные центры, которые я считаю хорошими, создаются не бизнесменами, набирающими персонал со стороны, а людьми, которые долгое время сами практиковали психотерапию и в той или иной степени заинтересованы в качестве обучения. В идеале такому человеку ИНТЕРЕСНО то, что он делает, и он понимает механизмы и слабые места обучения. Всё это тоже не гарантирует качества, но повышает его вероятность.
Чтобы не перегрузить вас информацией, разбил этот пост на две части. В следующем посте опишу, как я вижу путь профессионального обучения в КБТ и других современных методах терапии.

Яков вещает. Мне кстати приходит много запросов на рекламу тех или иных курсов по КБТ. 90% приходится отклонять по описанным причинам.

Делай ЭТО раз в неделю и уровень твоей практики вырастет на 200%
самый лучший способ прокачать свои навыки КБТ терапевта

Я всегда училась чему-то через попытки научить других.
Когда меня спрашивают как я выучила английский, я говорю — пошла работать репетитором.
Сейчас я понимаю, что моё собственное терапевтическое мышление лучше всего прокачивается, когда я смотрю и оцениваю по шкале компетентности записи сессий супервизантов.

Почему я лучше учусь, когда учу других? Видимо ответственность перед другими мотивирует. Ради собственной практики не думаю, что я бы смогла так часто садиться слушать и оценивать свои записи, как я это делаю сейчас ленивая жопа есть в каждом.

Но в вас я верю. И думаю, что если базовые обучения уже пройдены, то гораздо дешевле и эффективнее сделать запись сессии с клиентом (получив у него предварительно согласие) и переслушать её, попробовав оценить по шкале. Посмотреть шкалу ACCS можно здесь.

Конечно, все эти шкалы оценки не идеальные инструменты. Но, на мой взгляд, достаточно хорошие для тренировки навыков.

Делали так когда-нибудь? Попробуете?

Как привлекать клиентов в 2025?

Честно — сложно и тяжело. И будет ещё сложнее.

Рынок психологического образования перегрет, психологов разных направлений и разного качества образования выпускается много.

Спрос на психологические услуги есть, но он уже не так превышает предложение как раньше (на психологах начали экономить).

Если в нулевых достаточно было таблички «психолог» на кабинете и сарафанного радио, в десятых сайта в интернете и кое-какого присутствия в соцсетях, то сейчас эти инструменты уже на работают как раньше.

Психология взрослеет как бизнес: конкуренция растёт, рост спроса скоро начнёт замедляться, и рано или поздно отрасль начнут регулировать (и первые попытки, скорее всего, будут комом).

Плюс новые законы и технические ограничения на государственном уровне дают о себе знать: маркировка рекламы, ужесточение закона по обработке персональных данных, замедления сервисов, блокировки, выключение мобильного интернета в некоторых городах, борьба с VPN. Всё это влияет на охваты в соцсетях как у простых смертных, так и у «звёзд»: по данным Mediascope в феврале 2024 года Instagram (деятельность организации запрещена на территории РФ) ежедневно посещали 6,8 млн россиян старше 12 лет, а в 2022 году, до всех блокировок, 38,4 млн человек (чувствуете разницу?)

Можно сотрудничать с дьяволом агрегаторами. Но мой взгляд, лучше уж тогда работать в психологическом центре — там будет сообщество и питательная среда для роста.

Но если вы выбрали путь бойца-одиночки, присмотритесь к каналу Михаила Субботина @subbotinprivlekaet.

В канале Михаила есть:

📎 карточки для начинающих психологов — какого дохода можно ожидать и что влияет на стоимость консультации:
https://t.me/subbotinprivlekaet/391

📎 про «белые списки» сайтов/сервисов, перспективы интернета в РФ и неочевидные рекомендации в связи со всем этим:
https://t.me/subbotinprivlekaet/404

📎 подробное руководство про регистрацию в РКН в качестве оператора персональных данных:
https://t.me/subbotinprivlekaet/378

Заходите к Михаилу и подписывайтесь на @subbotinprivlekaet, чтобы как минимум быть в курсе происходящего в нашей нише.

Вы сами как? Чувствуете падение спроса и изменение рынка или (пока) нет?

За двумя зайцами погонишься -- эффект терапии снизишь.

Обращаюсь к вот этой книжке ещё периодически. В ней некоторые ответы на частые вопросы супервизантов (и мои вопросы тоже) -- коморбидности, приоритеты, расстройства личности.

Вот короткий отрывок про размывание фокуса при коморбидной тревоге и депрессии:

"Два исследования демонстрируют риски размывания фокуса терапии, когда терапевт отклоняется от основного фокуса лечения.
В первом исследовании КБТ (Craske и соавт., 2007), участники с паническим расстройством и как минимум ещё одним тревожным или аффективным расстройством получали либо:
- групповую и индивидуальную КБТ, направленную только на паническое расстройство, или
- групповую КБТ по панике и одновременно индивидуальную КБТ, нацеленную на наиболее выраженное сопутствующее расстройство.
Результат: участники, получавшие терапию, направленную на два состояния одновременно (моделирующую терапевтическое распыление фокуса), показали меньший прогресс как по симптомам паники, так и по симптомам сопутствующего расстройства — по сравнению с теми, кто получал чистое лечение паники.
Похожие результаты, подтверждающие опасность потери фокуса, были получены в исследовании КБТ при депрессии (Gibbons & DeRubeis, 2008).
У некоторых пациентов была высокая тревожность, и исследователи проанализировали записи сессий, оценивая, насколько терапевты сосредоточивались на тревоге или на депрессии.
Выяснилось, что чем более смешанным был фокус (одновременно тревога и депрессия), тем хуже был эффект терапии — как по снижению тревожности, так и по уменьшению депрессивных симптомов, по сравнению с теми случаями, где фокус оставался на одной, депрессивной теме."

_непопулярное мнение скажу (но убегать не буду)

В 2017 году вышла книга психолога и выжившей заключенной Освенцима Эдит Эгер «Выбор».
Книга получила довольно широкое признание — бестселлер Sunday Times и New York Times, книга года 2019 по версии читателей МИФ.
На русском языке книга вышла в 2020 году в издательстве МИФ, разделе — что интересно — культура. То есть не психология, запомним.
Но тк автор по образованию клинический психолог, то подают эту книгу не как историческую, а как психологическую.
У меня было изначально некоторое предубеждение к этой книге — что это скорее такая поп-психология (а так и оказалось), но один уважаемый мной коллега её порекомендовал, поэтому я решила прочитать.

Книга состоит из двух частей. Первая часть — история жизни самой Эдит: ранние годы, попадание в Освенцим в 16 лет, освобождение, послевоенная жизнь, эмиграция в Америку, кризис в браке, учеба на психолога, карьера мотивационного оратора (по сути). Эта часть мне понравилась. Особенно рефлексия по поводу её отношений с мужем и влияние травмы на решение выйти замуж. Пока автор рассказывает свою историю и не пытается наставлять, всё довольно интересно.

Вторая часть — Эдит выучилась на психолога, разработала свой собственный метод когнитивно-интуитивная терапия, основанная на инсайте (что? я не знаю) и описывает кейсы своей работы с клиентами. Если смотреть на это под углом — как проблемы клиентов помогли автору преодолеть собственную травму, тоже всё ок. Но моменты когда элементом терапии становится «а я была в Освенциме» мне не нравятся.
На мой взгляд, эти две части делают друг друга хуже, когда они поставлены рядом.
Это уже не просто история личного опыта, которую можно прочитать и сделать выводы самостоятельно. А это некоторое морализаторство на тему «в любой ситуации у нас есть выбор». Основанное на американской позитивной психологии (Эгер училась у Селигмана). Позитивную психологию критикует другая Ева — Иллуз — в «Фабрике счастливых граждан».
И психологической эту книгу при этом тоже не назовёшь. Никаких техник и механизмов работы травмы там не описано. Эдит пишет, что она делала исследование жертв Холокоста, но я не нашла публикаций этого исследования в научных базах как и никаких других исследований Эгер тоже не нашла.
Получается, что остаётся только риторика «я выжила [за счет каких то своих качеств], если будете делать так же, то тоже преодолеете свои травмы». Так же — это применять идеи позитивной психологии и логотерапии и видеть возможность выбора в любой ситуации. На мой взгляд, не очень конкретно.

Есть ещё один аспект, который мне не нравится. Это душок мотивации. Как то давно я посмотрела TED talk «I’m not your inspiration, thank you very much». Там женщина в инвалидной коляске (видимо с ДЦП) говорит об объективации инвалидов и некотором виде их эксплуатации — одна группа людей (условно здоровые) объективирует другую (инвалиды) и использует их для своих целей, чтобы почувствовать себя лучше. Речь про мотивационные речи в духе Ника Вуйчича. Автор остроумно называет это inspiration porn. На мой взгляд это очень дешёвая и недолгосрочная мотивация.

Короче, мне лично ближе страдания Витгенштейна который ни в каких лагерях не был, а прекрасно сам мог обеспечить себе весь букет страданий самостоятельно. Я просто его биографию прямо перед этой книгой прочитала, поэтому сравниваю. Ну и европейская экзистенциальная традиция (и жизненный опыт), который говорит, что страдания могут нас ломать и могут никуда не вести и это нормально.

При этом книга не плохая и не исключаю, что многим она понравилась и могла помочь.

Читали? Что думаете?

Если кратко: психиатрические диагнозы (МКБ/DSM) и когнитивные модели действительно не совпадают один-в-один, потому что решают разные задачи. Диагноз нужен для коммуникации, прогноза и фармакотерапии и потому строится вокруг симптомокомплексов, тогда как когнитивные модели таргетируют процессы, поддерживающие состояние — поэтому одни и те же процессы могут встречаться в разных расстройствах. Отсюда рост трансдиагностических и процесс-ориентированных подходов (RDoC, Process-Based Therapy Хоффмана и др.).

Если говорить про ОКР и ГТР: в МКБ-11 ключевое различие — при ОКР мысли переживаются как эго-дистонные интрузии с последующей нейтрализацией (компульсии), а при ГТР — как генерализованное беспокойство по разным жизненным доменам, часто воспринимаемое как подготовка к будущему. Принципиальна архитектура контроля: при ОКР есть ритуальная логика предотвращения (сделал X — риск снижен), при ГТР основной процесс — беспокойство и метакогнитивные убеждения о его полезности. Интрузии при ОКР чаще конкретные, странные и держатся одной темой в один период времени (контаминация, harm, just-right, симметрия), тогда как при ГТР это более широкий спектр бытовых опасений (здоровье, работа, будущее). Поведенчески ОКР определяется компульсиями, а ГТР — постоянным продумыванием сценариев и планированием. В терапии поэтому важнее индивидуальная концептуализация процессов, чем жёсткая привязка к нозологии.

Ну и не всегда навязчивости -- это развернутое ОКР, могут быть навязчивые мысли и действия на фоне жизненного кризиса или высокой тревоги, которые не доходят до степени диагноза ОКР.

_книги, которые повлияли на мою практику

На практику повлияли конечно больше не книги, а люди: преподаватели и коллеги.

Но если всё таки говорить о текстах.

Сильно повлияло обучение у А.Б. Холмогоровой (писала у неё диплом и диссер). Алла Борисовна — человек очень масштабного мышления и многие тренды современные психотерапии она чувствовала (и даже задавала) уже 20 лет назад before it was cool.
Опора не столько на конкретные методы, сколько на научное знание и фундаментальные принципы -- эта идея проходит красной нитью через все её работы.
На меня повлияли в больше степени статьи самой А.Б. и сотрудников её лаборатории (Н.Г. Гаранян, С.В. Воликовой, Т.Ю. Юдеевой и др). Но также у неё есть несколько книг: монография «Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра» и учебник «Клиническая психология». Обе ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ в хорошем смысле этого слова.

Книга, к которой я обращалась большее количество и раз и которую даже как то распечатала во времена, когда она ещё не была переведена на русский язык — «Оксфордский гид по поведенческим экспериментам». И продолжаю заглядывать в неё до сих пор. Я вижу поведенческие эксперименты как сердце когнитивно-поведенческой терапии. Да и вообще как принцип жизни.

Текст — формат авторы определяют как нечто среднее между статьёй и методическими рекомендациями — «Индивидуализированная концептуализация в условиях ограниченной рациональности когнитивно-поведенческого терапевта» от Михаила Бурдина и Дмитрия Пушкарёва.
Текст о том, как и когда делать индивидуализированную терапию.

Какие книги повлияли на вашу практику?